6 概述
顱內動脈瘤爲顱內動脈管腔局部的異常膨出部，多發生在腦底動脈環及其主要分支。直接手術仍是治療顱內動脈瘤的主要方法，近年來開展了血管內栓塞治療，並有發展的前景（圖4.11.4-1，4.11.4-2）。
7 適應症
顱內動脈瘤栓塞術適用於：
1.未出血的顱內囊狀動脈瘤，凡位於腦底部的均可採用血管內栓塞治療，特別對手術危險大而血管內栓塞治療危險較小的基底動脈末端、基底動脈幹、頸內動脈海綿竇段動脈瘤應作爲首選。
2.顱內囊狀動脈瘤破裂出血，病情屬Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，甚至屬於Ⅳ、Ⅴ級的病人；病人全身情況不適於開顱手術或病人拒絕開顱手術者。
9 術前準備
1.顱內動脈瘤破裂出血後，在等待手術時，應酌情對病人採取降血壓、降溫、降顱壓、抗腦血管痙攣、抗纖溶和腦室外引流等治療措施，積極創造條件，爭取實施血管內栓塞治療。
2.對病人的其它準備 ①詳細瞭解病史，進行全面體檢與系統的神經系統檢查。②有癲癇病史者，術前給抗癲癇藥物治療。③術前根據病情行CT平掃加增強掃描，MRI、MRA檢查。④術前進行血、尿常規，出血、凝血時間，肝、腎功能，胸部透視，心、腦電圖等檢查。⑤術前禁食，碘過敏試驗，穿刺部位（如會陰部）備皮，留置導尿管。⑥用布帶約束四肢。
3.穿刺插管用物
（1）一般用物：16G或18G穿刺針1根，6F導管鞘1套，5F造影導管1根，6F導引管1根或FasGuide導引管1根，Balt硬度漸變導引管（Casasco）1根，二通開關2個，帶閥Y形接頭2個，消毒膠布6條（1.25cm×10cm），連接管（75cm）1根，帶三通連接管（30cm）1根，不鏽鋼碗大號3個、中號2個、小號1個，非離子造影劑，如Omnipaque 100ml，2%利多卡因20ml，地塞米松20mg，肝素12500U×2支。20或22號不鏽鋼皮膚穿刺針各1具。
（2）輸送電解鉑金微彈簧圈所需器械：①Excel-14、Excelsior-1018雙示標微導管各1根，Seeker Lite-10、Fas Dasher-14、Mach Design-18、Seeker Lite-18、Taper Design-18微導絲各1根；②電解鉑金微彈簧圈各種規格若干；③GDC直流電解裝置2臺。
11 手術步驟
11.1 1.電解鉑金微彈簧圈栓塞術技術操作及GDC直流電解裝置的使用方法
（圖4.11.4-3）。
（1）採用Seldinger法常規經股動脈穿刺插管，依次插入6F導管鞘、6F導引管或Tracker-38、Casasco導引管，在電視監視下將導引管送到患側頸內動脈或椎動脈，達第2頸椎水平。導引管尾端接Y形帶閥接頭，其側臂與帶三通軟連接管相連，再與動脈加壓輸液相連，開放加壓輸液袋慢慢滴入生理鹽水，並給病人實施全身肝素化。如需行全腦血管造影，應先造影瞭解動脈瘤的部位、大小、形態等。
（2）根據動脈瘤形態、大小，選擇適宜的Excel-14或Excelsior-1018微導管與GDC鉑金微彈簧圈。微彈簧圈的選擇取決於瘤腔與瘤頸的比例，一般動脈瘤腔∶瘤頸＝4∶1，最適合行GDC栓塞，不得＜3∶1，瘤頸寬＞4mm則不適合做GDC栓塞治療。第一、二個彈簧圈的直徑不得小於瘤頸的寬度，否則GDC有脫出動脈瘤的可能。第一、二個GDC鉑金微彈簧圈選擇彈性較強的普通型，以使其進入動脈瘤內，可與瘤壁貼緊呈網籃狀結構，而後用柔軟型充填網籃狀結構的間隙，以達到緊密填塞動脈瘤的目的。
（3）經導引管尾端Y形閥有閥臂插入Excel-14或Excelsior-1018微導管，在電視監視與示蹤圖（road-mapping）導向下，用可控鉑金導絲，將微導管導入動脈瘤腔內，使其尖端在動脈瘤腔中部，抽出鉑金導向導絲，用1ml注射器抽吸低濃度造影劑，輕輕經微導管注入少量（＜0.5ml），瞭解導管在動脈瘤腔的位置。
（4）在Excel-14或Excelsior-1018微導管尾端接Y形帶閥接頭，其側臂與帶兩通連接管相連，兩通連接管再與壓力爲52kPa（400mmHg）、1滴/3～5s的加壓輸液袋相連，開放加壓輸液調節慢慢滴入生理鹽水。
（5）在插入GDC鉑金微彈簧圈前，應首先對其進行檢查，術者左手拇示指固定引導鞘管螺旋鎖結構的遠側，右手拇示指固定其近側，並逆時針旋轉引導鞘管將螺旋鎖鬆解，不再卡住，GDC鉑金微彈簧圈的鋼絲，使其在引導鞘管內可無阻力地移動，將GDC鉑金微彈簧圈推出引導鞘管，置於助手手心檢查GDC電解點是否失靈，彈簧圈的記憶形狀是否拉長變形，如仍完好，則抽回引導鞘管內，兩手拇示指分別抓住引導鞘管螺旋結構的遠近側，左手固定，右手順時針旋轉，將螺旋結構鎖緊。
（6）經微導管尾端Y形閥插入帶引導鞘管的輸送GDC鉑金微彈簧圈引導鋼絲，使引導鞘管前端與微導管尾端緊密銜接，並擰緊Y形閥以固定引導鞘管。助手慢慢將GDC鉑金微彈簧圈推入Excel-14或Excelsior-1018微導管內，鬆開Y形閥，慢慢抽出引導鞘管，保存好不要丟棄，以備萬一需退出GDC鉑金微彈簧圈時再用。在電視監視與示蹤圖導向下，無阻力地將GDC鉑金微彈簧圈慢慢推入。當其進入動脈瘤內時，即見其呈螺旋狀盤繞，緊貼動脈瘤壁呈網籃狀；當輸送鋼絲上不透X線的示標超過Excel-14或Excelsior-1018微導管的第二個示標，與其重疊時，即表示連接GDC鉑金微彈簧圈的電解點已送出微導管進入動脈瘤內。
（7）仔細檢查與判斷所選GDC的型號與動脈瘤大小、形態是否匹配，GDC進入動脈瘤內是否準確無誤，如無疑問，即可準備進行電解脫。在穿刺側腹股溝部用20或22號不鏽鋼針刺入皮下一肌肉內，將GDC專用直流電解裝置的黑色負極連接線前端微鉤與不鏽鋼穿刺針連接（迴路電極）；將紅色正極連接線前端微鉤與GDC鉑金微彈簧圈引導鋼絲尾部無絕緣的裸體部連接；並將正負極連接線的另一端分別插入直流電解裝置的正負極插孔。準備就緒後，再次在電視透視下確認GDC在動脈瘤內位置、導引鋼絲上示標位置無誤，即可開始電解脫。
（8）將直流電解裝置固定在桌面或架子上，按下GDC直流電解裝置的開/關按鈕，所有顯示將閃亮，進行3s自檢，隨後電流將閃動3次，表明爲1mA電流設置，需大約10s才能達到所設置的輸出電流值。當GDC鉑金微彈簧圈從不鏽鋼引導鋼絲上解脫時，則會出現：①電流停止；②所有顯示器凍結，顯示出最後的電壓、電流與時間；③直流電解裝置發出蜂鳴聲5次（蜂鳴1/2s，停1/2s）；④黃色電解狀態（check）顯示燈亮；⑤解脫（detacth）顯示箭頭閃亮。
（9）在透視下確認微彈簧圈是否已解脫，慢慢回拉GDC鉑金微彈簧圈引導鋼絲，如彈簧圈沒有移動，則表示已解脫；如彈簧圈移動，則表示未解脫。可延長解脫時間，按下直流電解裝置的電流鍵，即恢復電流輸出，10s恢復到原來的電流和電壓。時間顯示從再次調整後立即開始計時，如電解裝置再次出現解脫信號時，再次在電視監視下，確認微彈簧圈是否已解脫。
（10）一旦確認微彈簧圈已解脫，移去引導鋼絲尾端紅色電極，將導引鋼絲慢慢從微導管內抽出。關閉直流電解裝置，如需加用微彈簧圈可重複上述操作步驟，直到將動脈瘤緊密填塞爲止。
（11）在電視監視下小心拔出Excel-14或Excelsior-1018微導管，經導引管再次造影瞭解動脈瘤栓塞情況。
（12）治療結束拔出導引管與導管鞘，穿刺部位壓迫15～20min，無出血後蓋無菌紗布。
11.2 2.使用GDC鉑金微彈簧圈及直流電解裝置的注意事項
（1）不能用非專用直流電解裝置解脫GDC，GDC直流電解裝置不能消毒。
（2）每次操作前和（或）電池顯示燈閃亮時，均應更換電池。
（3）在GDC解脫過程中，如病人感覺迴路電極部位不適，可降低電流，按電流鈕（current）1次爲0.5mA，按2次爲0.75mA，按3次回到1mA。在解脫過程中改變電流大小時：①不影響直流電解裝置的功能，但可能增加解脫時間；②時間記錄不復位；③對所需電壓稍有影響。
（4）如解脫剛剛開始幾秒鐘，解脫（detach）顯示閃動，可能是接觸不良，最大可能在病人迴路電極或在GDC輸入不鏽鋼絲端，請關閉GDC電源，拔出連接線，重新開始。
（5）GDC解脫後直流電解裝置進入暫停狀態，此時不要關閉電源，否則解脫時間將恢復到“0”位。
（6）如病人感覺迴路電極處疼痛或解脫時間延長，重新穿刺插入新的穿刺針以形成新的迴路電極。
（7）一旦操作結束，即將正負極連接電線丟棄，並將直流電解裝置放在乾燥、清潔、安全的環境下保存。
11.3 3.載瘤動脈球囊閉塞手術步驟
（1）將安裝好適宜型號帶X線標記球囊的Magic-BD或同軸導管，經8F導引管尾端Y形閥有閥臂插入，當導管前部軟而可彎曲的部分進入導引管後，拔出導絲。
（2）在Magic-BD或同軸導管尾部接一抽有每毫升含碘180mg的非離子造影劑的1ml注射器，排淨導管內空氣後，記下1ml注射器內造影劑的劑量。
（3）在電視監視下將Magic-BD或同軸導管送入導引管，利用血流自然衝擊力將球囊送至動脈瘤開口或載瘤動脈，慢慢充盈球囊將動脈瘤開口或載瘤動脈完全堵塞，行血管閉塞試驗，並通過導引管注入造影劑，證實確已完全閉塞，記錄開始閉塞時間並嚴密觀察病情變化。
（4）根據需要，經6F導管鞘插入的導管行對側頸內動脈、椎動脈造影，了解顱內側支循環是否良好。
（5）如閉塞試驗觀察半小時病人能耐受，造影證實顱內側支循環良好，則可將球囊解脫留置於載瘤動脈內。
（6）在載瘤動脈近心端，第一球囊下方再放入第二個保護球囊或彈簧圈。如第一球囊內充以HEMA時，不必要投放第二個保護球囊或彈簧圈。
治療結束後，酌情給予魚精白蛋中和肝素，拔出導管與導管鞘，穿刺部位壓迫15～20min，待無出血時，蓋無菌紗布，並加壓包紮。
12 術中注意要點
1.顱內囊狀動脈瘤血管內栓塞術成敗的關鍵在於能否把微導管送入動脈瘤腔內。能否進入瘤腔與動脈瘤的部位、動脈瘤與載瘤動脈的夾角和血流方向等有關，如位於基底動脈末端和眼動脈的動脈瘤，微導管較易進入瘤腔；而頸內動脈後交通與前交通動脈瘤則較難進入瘤腔。
2.顱內囊狀動脈瘤行血管內栓塞瘤腔時，最好利用DSA的示蹤圖（road-mapping），並切忌栓塞過度，以防動脈瘤破裂。
3.選擇微彈簧圈時，第一個圈的直徑一定與動脈瘤直徑相當，不可大於動脈瘤直徑，而後逐漸選小直徑圈，並儘量做到緊密填塞。
4.對需要閉塞載瘤動脈者，一定要做控制性低血壓下的閉塞試驗，病人是否能耐受，並行側支循環造影檢查。只有當病人能耐受閉塞試驗，並證明顱內側支循環良好時才能閉塞載瘤動脈。