4 別名
穿透性頭部損傷清創術；穿透性腦損傷清創術；穿透性顱骨損傷清創術；穿透性顱腦創傷清創術；穿透性頭部槍彈傷清創術；Debridement of Penetrating Brain Injuries；Debridement of Penetrating Cranial Trauma；Debridement of Penetrating Craniocerebral Trauma；Debridement of Penetrating Head Missile Injuries；Debridement of Penetrating Head Injuries
7 概述
顱腦貫通傷幾乎都是槍彈傷所造成。第二次世界大戰以來的幾次戰爭中，槍彈傷的比率有所下降，在火器傷中佔10%～30%。戰時使用的自動步槍和機槍致傷均爲高速（500m/s以上）傷，致傷能量在1000J左右，傷後立即死亡和數小時內死亡者佔大多數，送到醫院救治者僅佔1/3。平時手槍致傷爲低速（500m/s以下）傷，致傷能量爲230～400J，除自殺者死亡率高外，多數可送到醫院救治。高速彈穿過腦組織造成的瞬時性空腔（temporal cavitation）的直徑較彈丸的直徑約大10倍，手槍彈造成的瞬時性空腔較其彈丸大2～3倍。腦幹常遭受壓力波的損傷，故傷後大多有呼吸停止，或停止數秒、數分鐘後又恢復，故急救時立即行人工呼吸實屬重要。貫通傷致傷的彈丸已飛出顱外，但腦損傷重、範圍廣，常損傷腦室、基底節和腦的主要血管等重要結構，清創手術複雜，致殘率和死亡率均很高，這是顱腦貫通傷的特點。
9 禁忌症
1.傷情嚴重，表現爲深昏迷、病理呼吸、血壓下降、脈搏頻弱，提示腦幹功能衰竭，不適於腦清創，應行支持療法。
2.伴有胸腹臟器傷的多發傷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克表現，暫不適於腦清創。應首先抗休克和處理胸腹臟器傷，待病情穩定後再行腦清創。
10 術前準備
1.皮膚準備，先用肥皂及水洗淨頭部，手術前夕剃頭。術前禁食。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
12 手術步驟
12.1 1.頭皮切口
一般射入口和出口距離較遠，應分別做頭皮切口。當入口和出口距離僅數釐米時，可將入口和出口連在1個頭皮切口內。
12.2 2.顱骨處理
射入口在面、眶或前額部者，採用骨瓣開顱；入口或出口位於額、頂、顳、枕部者採用骨窗開顱。小的洞形骨折亦可做骨瓣開顱。如入口和出口骨孔相距僅數釐米者，可咬除中間的骨橋，做一長圓形骨窗。
12.3 3.硬腦膜切開
將入口和出口硬腦膜破損緣分別切除並剪開擴大腦部顯露。如入口和出口鄰近時，則將中間的硬腦膜剪開，以縫線穿過硬腦膜緣並向骨窗外牽開，準備腦內清創。
12.4 4.腦清創
貫通傷腦傷道的特點是入口的腦傷道近段分散着許多顱骨碎片和其他異物，出口的腦傷道遠段腦挫裂傷較重，有較多的失活腦組織和血塊，但一般無碎骨片，出口的骨折碎片已隨彈丸飛出（圖4.2.2.2-1）。入口和出口清創的先後順序，主要取決於哪一側有活動性出血或血腫壓迫的緊急情況，即先從該側清創；如兩處均無緊急情況，可先由入口清除腦內碎骨片。
經入口骨窗進入清創與顱腦盲管傷清創術相同。由出口進入清創，注意清除失活腦組織和血塊，細緻止血，做到傷道近段完全摘除碎骨片，腦深部難以到達的單個骨片，不必強行摘出，傷道遠段內失活組織和血塊清理乾淨和止血徹底（圖4.2.2.2-2）。
12.5 5.傷口縫合
入口和出口處腦傷道內分別置引流，再行創傷縫合。
13 術中注意要點
1.清創時，摘除骨片的數量、大小和位置必須與顱骨平片顯示的相一致，避免因一些骨片遺漏而導致再次手術。
2.腦深部1cm以下小彈片，不易發生感染，如無感染症狀多不主張摘除，但1年內需要追蹤觀察或定期進行CT檢查。
3.清創時對腦腫脹應分析原因，如呼吸道不暢通，彌散性腦腫脹、腦深部或遠隔部位血腫等，應行CT檢查，針對原因進行處理。如血腫遺漏將危及病人生命。
14 術後處理
1.術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
2.清創後應常規攝顱骨X線平片，如腦內仍存留一些骨折片，可根據傷員的全身和創傷的局部情況，選擇適當時機再次清創。
3.累及運動區的腦損傷，癲癇的發生率很高，清創後可預防性服用抗癲癇藥物3～6個月。
4.清創後腦深部仍留有小彈片或少量骨片者，如恐手術加重損傷不予摘除時，爲了傷員安全，可間隔6個月～1年行CT複查，負傷超過1年，發生感染的可能性很少。
15 併發症
15.1 1.創傷感染
見於腦清創的時間延遲，或清創不充分，腦內仍存留一些碎骨片、失活腦組織和凝血塊所導致。應控制感染和加強創傷局部處理，必要時再次清創。
15.2 2.腦突出
多見於清創後腦組織經骨缺損處向外呈蕈狀膨出，原因有腦腫脹和水腫，傷道性血腫或創傷局部感染等，應針對病因進行處理。由於外突的腦組織仍有生機、不宜切除，應在其周圍放置一棉圈以膠條固定保護。
15.3 3.腦膜炎
大多由於腦清創不夠徹底，遺留各種異物、失活組織和血塊等造成細菌良好繁殖條件。針對致病菌對抗生素的敏感性用藥，包括鞘內注射。
15.4 4.顱骨骨髓炎
創傷感染累及顱骨，形成邊緣性骨髓炎，亦見於來自額竇傷感染。創傷局部形成慢性竇道，常有死骨形成和合並硬腦膜外膿腫或肉芽組織。在感染被控制後，手術將炎症破壞的骨質廣泛切除到顯露正常硬腦膜處，創傷纔可治癒。
15.5 5.腦膿腫
顱腦火器傷腦內碎骨片存留者如未做清創，約有半數發生顱內感染，其中主要是腦膿腫，尤其多發生於骨片密集處。1cm以上的大彈片亦可引起腦膿腫。CT檢查可以瞭解膿腫的位置、大小和其被膜形成情況，及其與骨片或彈片的關係。治療根據膿腫被膜形成的情況，採用不同手術方法。
15.6 6.外傷性癲癇
應首先服用抗癲癇藥物控制，如大發作頻繁，藥物控制無效時，可以在腦電圖皮質電極的檢查下，尋找致癲癇竈，進行軟膜下橫纖維切斷或病竈切除。