3 概述
外傷性顱骨骨髓炎多因開放性顱腦損傷，尤其是污染嚴重的火器傷或因頭皮缺損、壞死使顱骨長期暴露所造成，偶爾可由血行感染而致。顱骨骨髓炎範圍可以限局在一塊顱骨上，亦可超過骨縫侵及多個顱骨。有時可因逆行性血栓靜脈炎，將感染由骨膜下或硬腦膜外擴散至顱內，形成硬腦膜外積膿、硬腦膜下積膿及/或腦膿腫。
4 診斷
顱骨骨髓炎早期容易忽略，X線照片也只有在感染2～3周之後始能看到明顯的脫鈣和破壞徵象。慢性骨髓炎此X線較易顯示蟲蝕狀密度不均的骨質破壞區，其間有時可見密度甚高的片狀死骨影像，爲時過久的慢性顱骨骨髓炎，尚可在破壞區周圍出現骨質硬化和增生，故X線平片可以確診。
5 治療措施
顱骨骨髓炎的治療，應在抗菌治療的同時治療施行手術切除已失去活力和血供的病骨，單靠抗感染治療是沒效果的。
手術方法：在局部麻醉或全身麻醉下施術。以病竈爲中心或通過竇道做直線形或“S”形切口，將頭皮自炎變的顱骨上翻開，清除感染性肉芽和死骨，在病變區鑽骨行病骨切除，感染的顱骨由於板障血管已有血栓形成，一般均較少出血，其破壞區骨質多疏鬆易碎，而周邊則厚實堅硬。所有病骨均應全部切除，直到露出正常顱骨板障時爲止，硬腦膜外的炎性肉芽及膿液亦應搔刮乾淨，一般以顯露正常硬腦膜0.5～1.0cm爲度，但切勿穿破硬腦膜。創面用含慶大黴素1500μ/ml的溶液徹底沖洗，然後全層間斷縫合頭皮，皮下置橡皮引流24小時。遇有急性感染時，切口可鬆鬆縫合，並放置橡皮引流管，以備術後引流、給藥及沖洗。
6 臨牀表現
顱蓋部急性骨髓炎常表現爲頭皮水腫、疼痛、局部觸痛，感染向顱骨外板骨膜下擴散時，可出現波特氏浮腫包塊（Pott's Puffytumor）。慢性顱骨骨髓炎則常表現爲經久不愈的竇道，反覆潰破流膿，有時可排出脫落的死骨碎片。
7 併發症
（1）硬腦膜外積膿
顱骨骨髓炎較易伴發硬腦膜外積膿，偶爾亦可因開放性顱骨骨折早期清創不徹底而引起，其時頭皮傷口常已癒合。這類病人早期多有頭痛、發燒、嗜睡，當膿腫形成後往往出現顱內壓增高及局部腦組織受壓症狀，如偏癱、失語或神經廢損體徵。CT掃描檢查可見類似硬膜外血腫的梭形影像，早期呈低密度，一週以後漸變爲等密度或高密度影。由於病竈區硬腦膜有炎性肉芽增生，能使內凸的硬腦膜顯著強化，呈緻密的弧形帶爲其特徵。若爲產氣菌感染，則可出現液平面及所氣體。
硬腦膜外積膿的手術治療與顱骨骨髓炎病骨切除，硬腦膜外膿液及肉芽清除方法相似，已如上述。
對靠近上矢狀竇或側竇的硬腦膜外積膿，應警惕血栓性靜脈竇炎的發生。一般在外科清除膿腫後，尚須繼續抗菌治療3～4周，同時，應適當給予抗凝治療，以預防靜脈竇血栓的發生。
（2）硬腦膜下積膿
硬腦膜下積膿可發生於顱骨骨髓炎之後，亦可因穿透性顱腦傷早期處理欠妥而引起感染。平時則常繼發於嚴重的鼻副竇炎。早期病人常有頭痛、發燒及頸強直等表現。稍後，逐漸出現顱內壓增高如頭痛、哎呀、視力下降及嗜睡等症狀，但往往缺乏定位體徵，較易漏診。有時由於硬膜下積膿較大造成大腦半球受壓或因皮質表面靜脈血栓形成，亦可出現神經機能障礙，如偏癱、失語或偏盲。此外，伴發局部性癲癇的機會較多，可達30%。確切的診斷有賴於腦血管造影、CT及MRI等影像學檢查。腦血管造影不僅可以看到皮質血管遠離顱骨內板，同時還能發現包繞在膿腫周圍的肉芽組織毛細血管顯影。CT平掃，早期多爲緊靠顱骨內板下的新月形低密度區，常伴有大片腦水腫、腦炎、白質內梗塞竈及中線結構的明顯移位。增強CT可出現邊界清楚、厚度均勻的細強化帶。當伴有皮質靜脈栓塞和腦炎時，局部常出現腦回狀強化影。MRI表現，在T1加權圖像上信號低於腦實質，高於腦脊液，T2加權圖像上信號高於腦實質，略低於腦脊液。
硬腦膜下積膿的治療一般主張採用鑽孔引流及沖洗的方法，即在積膿區的中心及稍低部位鑽孔，切開硬腦膜，排除膿液，放入8號導尿管用抗生素溶液反覆緩慢沖洗，然後留置導管作爲術後引流、給藥及沖洗之用。若系顱骨骨髓炎所引起的硬腦膜下積膿，則應按顱骨骨髓炎的手術方法切除病骨，同時，放置引流管排出膿液、沖洗膿腔。