5 疾病分類
老年病科
6 疾病概述
期前收縮亦稱過早搏動,簡稱早搏,是由異位起搏點提早發出衝動所引起的心臟搏動。當期前收縮頻發或連續出現時,可使心排出量下降及重要器官灌注減少,可有心悸、胸悶、乏力、頭昏、出汗、心絞痛或呼吸困難等症狀。
8 症狀體徵
一般偶發的期前收縮不引起任何不適。當期前收縮頻發或連續出現時,可使心排出量下降及重要器官灌注減少,可有心悸、胸悶、乏力、頭昏、出汗、心絞痛或呼吸困難等症狀。聽診時可聽到突然提前出現心搏,第1 心音較正常響亮,第2 心音微弱或聽不到,隨後有較長的代償間歇。脈診可以觸到提前出現的微弱脈搏,隨後有一較長的代償間歇。
10 病理生理
可能通過多種方式產生。
1.異常自律性所致衝動形成異常 ①在某些條件下,如竇性衝動到達異位起搏點處時由於韋金斯基現象,使該處閾電位降低及舒張其除極坡度改變而引起過早搏動。②病變心房、心室或浦頃野維細胞膜對不同離子通透性改變,使快反應纖維轉變爲慢反應纖維,舒張期自動除極因而加速,自律性增強,而產生過早搏動。
2.折返現象——環行折返或局竈性微折返 如折返途徑相同則過早搏動形態一致;如折返中傳導速度一致,則過早搏動與前一搏動的配對時間固定。
3.平行收縮。
4.觸發激動(triggered activity)。
5.機械反饋學說 認爲心肌細胞存在牽張激活通道,增加左心室容量可激活更多的牽張通道,因此心臟擴大者易發生室性心律失常,室性期前收縮後的代償間歇使舒張期延長導致成對室性期前收縮,心肌梗死後瘢痕組織在收縮期向外凸出所形成的牽拉是引起室性心律失常的原因。
11 診斷檢查
14 其他輔助檢查
1.房性期前收縮
(1)P 波提前出現,形態與竇性P 波不同,可正、可負,稱爲P',P-R 間期≥0.12s。
(2)房性P 波後QRS 波羣形態正常,亦可無QRS 波羣稱爲“房性期前收縮未下傳”。當有室內差異傳導時亦可出現寬大畸形的QRS 波羣,應注意與室性期前收縮鑑別(圖1)。
(3)期前收縮後的代償間歇常是不完全性的,即期前收縮前後兩個竇性波動相隔的時間小於正常R-R 間隔的2 倍。
2.交界區性(結性)期前收縮
(1)QRS 波羣提前出現,形態爲室上性。
(2)提前出現的QRS 波羣前、後未見P 波,若有P 波應是逆行的,且P-R<0.12s,R-P<0.20s。
(3)期前收縮後的代償間歇常是完全的(圖2)。
3.室性期前收縮
(1)QRS 波羣提前出現,其前無P 波。
(2)QRS 波羣形態寬大畸形,時限>0.12s,T 波與QRS 波羣方向相反(圖3)。
(3)期前收縮後的代償間歇大多數爲完全性的,少數期前收縮可出現在正常P-P 間隔的兩次竇性波動之間,稱爲間位性期前收縮。
16 治療方案
1.房性期前收縮 大多數無器質性心臟病及無症狀性房性期前收縮無需治療。風溼性心臟病及冠心病當出現頻發的房性期前收縮往往預示可能要轉爲房顫,此時應給予治療,下列藥物可供選用:①奎尼丁每次0.2g,3~4 次/d;②維拉帕米(異搏定)40~80mg,3~4 次/d;③硫氮卓酮每次60~90mg,3~4 次/d,必要時可同時加服安他唑啉(安他心)每次0.1g,3~4 次/d;④胺碘酮每次0.2g,3 次/d,3~7 天有效後,改用0.2g/d 維持,2 周後可再次減爲0.2g,每週5~6次,再減至0.1g/d,最低者可用0.1g,每週5 次。
2.室性期前收縮 良性室性期前收縮經過全面詳細的檢查不能證明有器質性心臟病的室早可以認爲是良性的,無需治療。有器質性心臟病並具有下列條件之一者認爲是具有潛在惡性或惡性室早,必須治療:①室早頻率平均≥5/min 者;②多形性或多源性室早,但要注意除外房早伴差異傳導;③呈二聯律或叄聯律;④室早連續3 個以上呈短暫陣發室速;⑤急性心肌梗死,即使偶發室早,亦應及時治療。治療室早的藥物很多,可以根據病情緩急及藥物可能提供的情況合理選用。①急性心肌梗死伴室早,首選利多卡因50~100mg 靜脈緩注,繼以靜脈點滴1~3mg/min 維持24~48h,改其他藥物口服,如利多卡因無效,可加用美西律50~100mg 加5%葡萄糖20ml 靜脈10min 推注,然後以1~2mg/min 滴注;②一般情況下選用美西律100~150mg,3~4 次/d,或普羅帕酮(心律平)50~150mg,3~4次/d;③頑固難治性室早可選用胺碘酮,開始每次0.2g,3~4 次/d,4~10 天起效後,再改爲每日0.1~0.2g 維持;④若上述治療無效,已確診冠心病,但無心臟擴大,心衰或心梗史者,可選用氟卡尼每次75~100mg,1 次/12h。若此藥無效,則可考慮聯合用藥,聯合用藥既可協同,提高藥物的有效作用,又可加重藥物的毒副作用,因此,必須覈查所用藥物有無不利的相互作用,細心觀察,必要時應連續心電監護,從最小劑量開始,不斷摸索調整,以最小劑量取得最佳效果,既能控制室性心律失常,又避免不良反應。聯合用藥有多種方案可供參考:①ⅠA+ⅠB 如奎尼丁每次0.1g,3~4 次/d,加普羅帕酮(心律平)25~50mg,3~4 次/d。②ⅠA+ⅠC 如奎尼丁每次0.1g,3~4 次/d,加美西律25~50mg,3~4 次/d;③ⅠA+Ⅱ如奎尼丁0.1g,3~4 次/d,加阿替洛爾(氨酰心安)6.25~12.5mg,2 次/d;④Ⅱ+ⅠB 如阿替洛爾(氨酰心安)6.25~12.5mg,加美西律25~50mg,3~4 次/d;⑤Ⅲ+ⅠB 如胺碘酮+美西律;⑥Ⅲ+ⅠC 如索他洛爾+氟卡尼。對於極少數頑固性室性心律失常也可能需要3~4 種抗心律失常藥合用,方能奏效。最近Morganroth 提出一個新的治療室性心律失常的方案(圖4),可供臨牀處置的參考。
20 預防
對於有器質性心臟病病人出現期前收縮的預防,主要是積極進行病因治療,如改善冠狀動脈供血不足,限制AMI 範圍,切除室壁瘤,改善心功能,糾正電解質紊亂等。如屬藥物中毒引起者如洋地黃或某些抗心律失常藥物過量者應減量或停用。若屬精神緊張、情緒激動或過度疲勞引起者應精神放鬆、注意休息或適當應用鎮靜劑。