1 概述
複發性潰瘍係指胃或十二指腸潰瘍經手術治療後，在胃空腸吻合或十二指腸空腸吻合部位發生的新潰瘍。故又稱胃空腸潰瘍、空腸潰瘍、吻合口潰瘍或邊緣潰瘍。在所有的複發性潰瘍中，約95%以上見於十二指腸潰瘍術後，胃潰瘍手術後很少發生。男性的複發率較女性爲高。
複發性潰瘍發生的時間，多在術後半年後至數年內發生，但有的病人可在術後短期內或遲至十幾年後才發生。疼痛仍是複發性潰瘍的主要表現，疼痛較重但部位常與術前不同，可在中腹、左、上、下腹、背部，節律性消失，食物或抗酸劑緩解作用不明顯。消化性潰瘍術後發生的無規律性的腹部疼痛，伴有噁心、嘔吐，或發生腹痛、腹瀉、消化不良、噯氣或出血等症狀，原因多爲吻合口水腫、痙攣或幽門管、十二指腸球部出口梗阻等，應考慮複發性潰瘍的可能。
複發性潰瘍的發病率與首次手術的術式選擇有關，診斷復發潰瘍前，首先應瞭解首次手術有無操作或選擇上的失誤，或患者有無服用致潰瘍藥物，排除其他術後併發症和惡性病變。
復發潰瘍併發出血的發生率爲50%～60%，出血量多較大而致命。穿孔的發生率1%～5%。更多見慢性穿透，穿入結腸可引起胃-空腸-結腸瘻，發生率約10%，此時多有腹痛、腹瀉、消化不良、噯氣，時有糞便臭味或嘔吐時含糞渣，很快消瘦。
復發潰瘍併發症多，尤其是可引起致命的大出血，因此多主張手術治療。手術治療應去除病因，方能治癒。術式的選擇應個體化，根據首次術式並結合病因合理選擇。
7 流行病學
複發性潰瘍見於各種消化性潰瘍手術或非消化性潰瘍行胃空腸吻合術後。發生於十二指腸潰瘍術後者約佔95%，其中發病率與首次手術的術式選擇有關。據統計，以單純胃空腸吻合術後的發病率最高（30%～50%），其他依次爲HSV（10%～20%），迷走神經幹切斷加胃引流術（10%～15%），單純胃大部切除（2%～5%），迷走神經幹切斷加胃竇切除術後最低僅0%～2%。複發性潰瘍多在術後2年內發生，5年內發生者佔70%。一般複發性潰瘍多發生在離吻合口3cm以內的輸出袢系膜的對側腸壁，在胃側的少見，多爲單發。男性的複發率較女性爲高。
8 病因
複發性潰瘍的發生與首次手術術式選擇或技術操作不當有關，也可因患者有高胃泌素血癥或術後服用某些致潰瘍藥物有關。
8.1 迷走神經切斷不完全
迷走神經切斷術後各家報道術後潰瘍複發率不一致，低的可達1.5%，高的可達30%，如此大的差異，說明與手術者技術或切斷不完全有關。提高手術者技巧與經驗是防止或減低迷走神經切斷術後潰瘍複發率的關鍵。
8.2 胃切除範圍不足
對於DU手術，切除遠端胃應達75%以上，如若胃切除範圍不足60%，則術後複發率成倍升高。因爲胃切除範圍不夠，殘留壁細胞過多，使胃酸仍處於高分泌狀態。
8.3 胃竇黏膜殘留
胃竇黏膜能分泌胃泌素，如手術術式的選擇致胃竇黏膜殘留，G細胞分泌大量胃泌素，致使潰瘍復發。如行Bancrart手術時胃竇黏膜剝離不夠徹底則引起複發性潰瘍。
8.4 空腸輸入袢過長或鹼性腸液轉流
距屈氏韌帶越遠的空腸,其抗酸能力越差，如空腸輸入袢過長，則易致吻合口空腸側潰瘍。此外如行輸入袢與輸出袢之間的側相吻合或行Rotx-en-Y胃空腸吻合術時，因鹼性膽汁和胰液被轉流，也容易併發吻合口空腸側潰瘍。
8.5 胃瀦留
迷走神經幹切斷術後或選擇性胃迷走神經切斷術後，由於胃張力低下併發胃瀦留，則胃壁擴張刺激胃竇部黏膜G細胞不斷釋放胃泌素或直接刺激黏膜和黏膜下層中的肥大細胞釋放組織胺，結果是胃酸分泌增加。
8.6 其他
如患者在術前就有高胃泌素血癥，如胃竇G細胞增生症、胃泌素瘤、多發性內分泌瘤Ⅰ型、甲旁亢等可致胃泌素水平增高。另外術後病人長期服用致潰瘍藥物如激素、阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）等。
9 複發性潰瘍的臨牀表現
複發性潰瘍發生的時間，多在術後半年後至數年內發生，但有的病人可在術後短期內或遲至十幾年後才發生。疼痛仍是複發性潰瘍的主要表現。疼痛較重但部位常與術前不同，可在中腹、左、上、下腹、背部，節律性消失，食物或抗酸劑緩解作用不明顯。國外也有報道疼痛只有40%的病例中出現。常伴有噁心、嘔吐等症狀，原因多爲吻合口水腫、痙攣或幽門管、十二指腸球部出口梗阻等。
10 複發性潰瘍的併發症
復發潰瘍併發出血的發生率爲50%～60%，出血量多較大而致命。穿孔的發生率1%～5%。更多見慢性穿透，穿入結腸可引起胃-空腸-結腸瘻，發生率約10%，此時多有腹痛、腹瀉、消化不良、噯氣，時有糞便臭味或嘔吐時含糞渣，很快消瘦。
11 實驗室檢查
11.1 胃液分析
潰瘍術後患者BAO＞5mmol/h，MAO＞15mmol/h，則提示潰瘍復發，如BAO增加而MAO不增加則說明壁細胞處於高分泌狀態，可能存在胃泌素瘤等高胃泌素血癥的病因。若MAO增高而BAO不增高，說明壁細胞總數仍存留較多，胃切除範圍不夠。行迷走神經切斷術後，BAO＞2.0mmol/h或MAO＞15mmol/h，則提示迷走神經切斷不完全。
11.2 胃泌素測定
血清胃泌素＞500ng/L則可能爲胃泌素瘤、胃竇部G細胞增生症或胃竇黏膜殘留，須進一步做鈣激發試驗或促胰液素激發試驗。如血清胃泌素＞1000ng/L則可確診爲胃泌素瘤。
11.3 血清鈣測定
11.4 核素掃描
胃黏膜可攝取和分泌99mTc。如十二指腸殘端有殘留的胃竇黏膜，經靜脈注射99mTc，在相應區域即出現放射性濃集，其特異性達100%。
11.5 剛果紅試試驗
剛果紅可於術前或術中局部應用，如迷走神經切斷不全，相應部位胃黏膜的酸分泌使pH≤3時，則剛果紅即轉爲藍黑色。
11.6 假餐試驗
假餐試驗是檢測迷走神經切斷是否完全的一種較好的辦法。囑病人咀嚼早餐後全部吐出，流1h假餐酸分泌量（sham feeding acid output，SAO），皮下注射五肽胃泌素6µg/kg，再測高峯酸分泌量（PAO），若SAO/PAO＜0.1，則表明迷走神經切斷完全，否則不完全。
12 其他輔助檢查
12.1 纖維胃鏡檢查
纖維胃鏡的檢查對診斷有重要意義，它可明確地作出胃炎與潰瘍的鑑別診斷。但在施行BillrothⅡ式手術或胃空腸吻合術後發生於吻合口空腸側的潰瘍常不易被發現，須仔細觀察，最好選用側視型內窺鏡。BillrothⅠ式手術後的復發潰瘍多位於吻合口之胃側。用不吸收縫線作吻合，有時可出現縫線膿腫，亦可產生類似潰瘍的症狀。有時在胃鏡下可觀察到吻合口潰瘍之中心即爲不吸收之縫線。
12.2 X線檢查
上消化道鋇餐造影檢查對複發性潰瘍之診斷不如對胃或十二指腸潰瘍的診斷可靠。一般認爲僅有50%左右的準確率，因此鋇餐造影檢查陰性，並不能排除複發性潰瘍。吻合口潰瘍在鋇餐造影檢查時並不一定出現龕影，有時可根據吻合口的壓痛和激惹即可做出診斷。
在術後近期行鋇餐造影檢查，常將正常吻合口的突起或缺損誤診爲吻合口潰瘍，這是由於吻合口的水腫或吻合口縫線的影響所形成的假象所致。因此，術後的鋇餐檢查以6～8周爲宜。
13 診斷
診斷復發潰瘍前，首先應瞭解首次手術有無操作或選擇上的失誤，或患者有無服用致潰瘍藥物；排除其他術後併發症和惡性病變。
消化性潰瘍術後發生的無規律性的腹部疼痛，伴有噁心、嘔吐，或發生腹痛、腹瀉、消化不良、噯氣或出血等症狀，應考慮復發潰瘍的可能。
15 複發性潰瘍的治療
15.1 藥物治療
先行H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑、生長抑素等治療。較多報道，治療6～8周以後約70%可痊癒。一旦停藥複發率可達80%以上。加用抗幽門螺桿菌抗生素，如四環素、甲硝唑、鉍劑三聯抗生素可降低複發率。但非手術治療仍僅適應於病情輕、潰瘍小或無手術條件的病例。
復發潰瘍併發症多，尤其是可引起致命的大出血，因此多主張手術治療。
15.2 手術治療
手術治療應去除病因，方能治癒。術式的選擇應個體化，根據首次術式並結合病因合理選擇。
（1）首次術式爲單純胃空腸吻合者：宜改行胃大部切除術或迷走神經幹切斷術加行胃竇切除術。
（2）首次術式爲胃大部切除者：如胃切除範圍不足，應首選迷走神經幹切斷加胃再切除術。如胃切除範圍已達75%，無胃竇殘留，則行迷走神經幹切斷術。如有胃竇殘留，則須切除。如空腸輸入袢過長，應予糾正重建吻合口。
（3）首次術式爲迷走神經切斷加胃引流者：應改行迷走神經幹切斷加胃竇切除術。若胃竇切除有困難，則可行單純迷走神經幹切斷術。