2 基本信息
《急性單純性闌尾炎臨牀路徑(2009年版)》由衛生部於2009年6月30日《衛生部辦公廳關於印發8個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2009〕111號)印發。
3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印發8個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2009〕111號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲規範臨牀診療行爲,保證醫療質量和醫療安全,我部組織有關專家研究制定了急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨幹骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和老年性白內障等8個病種的臨牀路徑。現印發給你們,供衛生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參照執行。
二○○九年六月三十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、急性單純性闌尾炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲急性單純性闌尾炎(ICD10:K35.1/K35.9)
行闌尾切除術(ICD9CM-3:47.09)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南—外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)
2.體格檢查:體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗;
3.實驗室檢查:血常規、尿常規,如可疑胰腺炎,查血尿澱粉酶;
4.輔助檢查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等;有右下腹包塊者行腹部超聲檢查,有無闌尾周圍炎或膿腫形成;
5.鑑別診斷:疑似右側輸尿管結石時,請泌尿外科會診;疑似婦科疾病時,請婦科會診。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南—外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)
1.診斷明確者,建議手術治療;
2.對於手術風險較大者(高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病等),要向患者或家屬詳細交待病情;如不同意手術,應充分告知風險,予加強抗炎保守治療;
3.對於有明確手術禁忌證者,予抗炎保守治療。
4.1.4 (四)標準住院日爲≤7天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD10:K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼;
3.如患有其他疾病,但在住院期間無需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,亦可進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備(術前評估)1 天,所必須的檢查項目。
1.血常規、尿常規;
4.心電圖;
5.其他根據病情需要而定:如血尿澱粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選擇用藥;
2.預防性用藥時間爲術前0.5至2小時內或麻醉開始時;
3.如手術時間超過4小時,加用1次;
4.無特殊情況,術後24至48小時內停止使用預防性抗菌藥物。
4.1.8 (八)手術日爲住院當天。
2.手術方式:順行或逆行切除闌尾。
4.1.9 (九)術後住院恢復≤7天。
1.術後回病房平臥6小時,繼續補液抗炎治療;
3.術後2-3天切口換藥。如發現切口感染,及時進行局部處理;
4.術後複查血常規。
4.1.10 (十)出院標準(圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸)。
1. 患者一般情況良好,恢復正常飲食;
3.切口癒合良好(可在門診拆線)。
4.1.11 (十一)有無變異及原因分析。
1.對於闌尾周圍膿腫形成者,先予抗炎治療;如病情不能控制,行膿腫引流手術,或行超聲引導下膿腫穿刺置管引流術;必要時行Ⅱ期闌尾切除術,術前準備同前。
2.手術後繼發切口感染、腹腔內感染或門脈系統感染等併發症,導致圍手術期住院時間延長與費用增加。
3.住院後出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷,導致住院時間延長與費用增加。
4.2 二、急性單純性闌尾炎臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲 急性單純性闌尾炎(ICD10:K35.1/ K35.9)
行急診闌尾切除術(ICD9CM-3:47.09)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 標準住院日:≤7天
時間 | 住院第1天(急診手術) | 住院第2天(術後第1天) | 住院第3天(術後第2天) | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史,體格檢查 □ 書寫病歷 □ 上級醫師、術者查房 □ 制定治療方案 □ 交代病情、簽署手術知情同意書 □ 通知手術室,急診手術 | □ 上級醫師查房 □ 彙總輔助檢查結果 □ 完成術後第1天病程記錄 □ 觀察腸功能恢復情況 | □ 觀察切口情況 □ 完成術後第2天病程記錄 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ Ⅰ級護理 臨時醫囑: □ 術前禁食水 □ 急查血、尿常規(如門診未查) □ 肝腎功能 □ 感染性疾病篩查 □ 心電圖 □ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 | 長期醫囑: □ Ⅱ級護理 □ 術後半流食 | 長期醫囑: □ Ⅱ級護理 □ 術後半流食 臨時醫囑: | ||||||
主要 護理 工作 | □ 術前準備 □ 術前宣教 | □ 觀察患者病情變化 | □ 飲食指導 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 |