3 概述
無論有或無骨折的關節突脫位均屬嚴重損傷，由於其引起椎管骨纖維管道變形，因而勢必構成對其中神經組織的壓迫。脊髓受累引起癱瘓的發生率均超過70%以上，亦有90%的報道，尤其是在雙側關節同時脫位的病例。因此，對頸椎單側及雙側小關節脫位病例必須高度重視。
頸椎單側及雙側小關節脫位以頸部劇痛、椎旁肌痙攣及被迫體位爲主，有時可併發脊髓或神經根損傷。除伴有脊髓損傷者外，一般預後尚好。對後期合併小關節損傷性關節炎者，可行融合術。
10 發病機制
頸椎在輕度屈曲情況下遭受來自後方的暴力易引起雙側頸椎小關節交鎖（跳躍），這屬於完全性損傷；而屈曲加旋轉時則引起一側性小關節脫位，這在臨牀上相對少見，亦屬不穩定性損傷。關節脫位後視暴力是否繼續而對脊髓神經產生程度不同的損傷，椎管寬大者的脊髓也可能不受累，此即所謂的“幸運關節脫位”。關節脫位好發於頸4～5及頸5～6。其病理解剖所見除關節脫位（交鎖）外，關節周圍的韌帶及其他軟組織也同時受累。其中尤以關節囊韌帶損傷最重，可大部或全部斷裂，而前縱韌帶及後縱韌帶次之，棘間及棘上韌帶等也可有程度不同的損傷。脊髓受損的發生率約在80%左右，雙側脫位發生率比單側者高8個百分點；前者55%爲完全性頸髓損傷，後者的這一比例爲40%。
11 頸椎單側及雙側小關節脫位的臨牀表現
11.1 被迫體位
由於小關節交鎖，頸椎單側及雙側小關節脫位患者因自感頭頸被“折斷”而呈被迫前屈位，需雙手託頭，並有彈力性固定徵。一側交鎖者則頭頸轉向對側，伴前屈狀體位（可從頦部中線偏向健側判定）。
11.2 頸部劇痛
由於關節處於脫位狀態，局部拉應力及張應力驟升，以致引起難以忍受的疼痛。單側者的表現以一側爲重，另一側因關節咬合變異也多有症狀。
11.3 頸肌痙攣
頸肌痙攣多較明顯，除因關節脫位所致外，與其本身在外傷時肌纖維同時遭受撕裂亦有直接關係。單側者多表現爲患側頸旁肌痙攣，或是頸肌痙攣的程度重於健側。
11.4 其他
包括頸部損傷的各種一般症狀與體徵，均易於發現。合併脊髓和（或）脊髓神經根損傷者，應注意定位及程度判定，並應保持頸部的穩定。
12 頸椎單側及雙側小關節脫位的併發症
頸椎單側及雙側小關節脫位有時可併發脊髓或神經根損傷。
14 頸椎單側及雙側小關節脫位的診斷
14.1 外傷史
瞭解有無促使頸椎強度前屈的暴力，以及在受傷瞬間頭頸部有無旋轉及其方向。
14.2 臨牀表現
14.3 影像學檢查
X線平片（正位、側位及斜位）、體層攝影及CT檢查等均易於顯示小關節脫位徵，判定單側或雙側亦無困難（圖1）。伴有脊髓損傷者需做MRI檢查，以明確脊髓受損情況。
15 頸椎單側及雙側小關節脫位的治療
15.1 單純性雙側脫位者
損傷早期可在急診室內進行復位，尤其是在5h以內來診者。傷後超過8h，因局部腫脹、肌肉痙攣及關節囊水腫等使脫位小關節難以復位，因此治療需在病房或ICU病房進行。傷後6～8h之間來診者，可酌情決定在何處復位。
爲及早獲得滿意復位，應儘可能利用顱骨牽引。按脫位機制，先在略微前屈狀態下持續牽引，並通過牀邊透視或攝片確定小關節的交鎖是否已解除。當發現
已經還納時，則應將牽引改爲仰伸位，以維持重量（1.5～2.0kg）持續牽引3～4周；而後更換頭-頸-胸石膏再固定3～4周（或採取手術內固定方式）。在復位過程中應按程序進行，並應注意以下幾點：
15.1.1 （1）鎮靜、解痙、止痛
在操作前先給予止痛劑及肌肉鬆弛劑，以求消除反射性肌肉痙攣與疼痛。
15.1.2 （2）牽引方向
一開始切忌仰伸，應從略向前屈或中立位開始；否則易引起或加劇脊髓損傷。
15.1.3 （3）牽引方式
除兒童外，成人不宜選用Glisson帶或徒手牽引，以顱骨牽引最爲安全有效。
15.1.4 （4）牽引重量
牽引重量一般從1.5kg開始逐漸增加，原則上每30min增加0.5kg，最多不宜超過10kg。每次增加重量均應攝片或透視驗證，以防意外。
15.1.5 （5）牽引時間
作爲小關節復位，一般牽引5～8h，不要因操之過急而引起損傷。
15.1.6 （6）自行還納
經上述處理後，多數頸椎單側及雙側小關節脫位病例可逐漸自行還納復位，此時應行C臂X線機透視檢查，如可證實，將牽引重量減至1.0～1.5kg維持即可。
15.1.7 （7）手法操作
在持續牽引過程中原則上勿需另行手法操作，尤其是缺乏臨牀經驗者。但在透視下或X線平片上顯示上、下關節突尖部處於完全對頂位，或是接近此位時，不妨試以手法，其操作技術與單側脫位相似，詳如下述。
15.1.8 （8）手術療法
大多數頸椎單側及雙側小關節脫位病例經上述正規牽引後可獲得解剖復位；少數未能復位者（約半數是傷後1周以上者）應行開放復位。術中復位仍困難時，可將上關節突切除，而後行植骨融合術或內固定術。
15.2 單側脫位
單側脫位一般採用牽引復位，當脫位對牽引無反應時，亦可輔以手法復位，但僅作爲一種輔助技術；只有當脫位的上、下關節突尖部處於接近或完全對頂位時，纔可以施加手法復位。
有經驗者可在全身麻醉下行手法復位，復位後以石膏固定。但此種操作甚易發生意外，不如在局部麻醉＋肌肉鬆弛劑作用下操作，或是在直視下行開放復位加內固定爲妥。開放復位時無法使關節突還納者，可將上關節突切除，待脫位還納後再行內固定術。
每位外科醫師在開始進行單側關節突復位時必須清醒地認識到：脫位的可能是一個完整的關節突，也可能是伴有骨折的脫位。伴有骨折的脫位，復位失敗率
更高。因在骨折的情況下，復位需經過骨折，以致使脫位難以還納。這種情況應視爲手術復位的指徵。
手法復位的操作步驟：在麻醉生效後，術者雙手持住牽引弓，先使患者面部朝上，確定脫位的側別（頦部總是朝向脫位的對側）。提醒患者並使之放鬆，在復位方向上邊牽引邊輕輕旋動頭部，並使頭頸旋向健側。其轉動範圍從小開始，逐漸加大，最後達最大角度（60°～80°）。當聞及“砰”的一聲時即達復位，此時患者突感疼痛消失，頸部活動自如。在此中間應不斷詢問患者有無神經症狀，如有則應停止。復位後牽引重量爲1.0～1.5kg即可。
15.3 伴隨脊髓損傷
伴隨脊髓損傷，原則上行後路切開復位、減壓、椎管探查及內固定術。內固定以椎板夾療效爲佳。無論是單側關節或雙側關節脫位，復位後均可用其固定，療效滿意。作者發現自頸1至上胸段均可選用，且固定效果確實。其新型設計已將制動的螺釘改爲鈦金屬鋼絲索或是雙向加壓式，在操作上更易掌握。
15.4 伴有小關節明顯骨折者
伴有小關節明顯骨折者，手法復位較爲困難，主要是牽引力大部分停留在骨折線處，難以超越骨折線抵達關節突。對此組病例原則上以手術療法爲首選。
15.5 晚期病例
傷後3周以上者，基本上以開放復位爲主；勉強行牽引復位有加重損傷之慮；徒手復位更易發生意外。術式選擇視病情而定，可經後路，亦可經前路。前者用於傷後時間不超過8周者。對傷後2個月以上、復位十分困難的病例，應以減壓及椎節融合固定爲主。
15.6 注意要點
15.6.1 （1）安全第一
15.6.2 （2）手法輕柔
在手法復位全過程中各種動作一定要輕柔，切忌暴力。