6 概述
自從Egas Moniz（1935）倡用額葉白質切斷術治療精神病以來，精神外科經歷了比較曲折的發展歷程。早期施行的廣泛性額葉白質切斷術及以後經過改進的限局性額葉白質切斷術，都因引起智能減退和人格改變等而在應用上受到限制，在療效評價上也存在不同看法，致使在20世紀50年代初期這類手術已被棄用。隨着腦立體定向手術的興起，人們開始用立體定向手術選擇性破壞腦部的侷限區域或某些聯繫纖維，以調整腦的功能，消除或減輕精神症狀，特別是20世紀60年代以來這方面的報道逐漸增多。由於立體定向手術能精確定位，只在額葉、丘腦或邊緣系統的很小部位進行有限的破壞，侵襲性小，對治療精神病取得了較好的效果。所以它很快就代替了額葉腦白質切斷術，使精神外科又進入了一個新的階段。但目前這類手術還處於臨牀探索階段，手術效果尚不十分恆定，對手術適應證和手術靶點的選擇尚需統一認識，尤其是手術的理論基礎亟待深入研究。
腦內與情緒活動最相關的部分爲邊緣系統。Papez認爲，來自新皮質表示情緒過程的神經活動將依次到達海馬、穹隆、乳頭體和丘腦前核，最後投射到所謂“情緒皮質”即扣帶回皮質的感受區，再經扣帶回皮質至新皮質的各個區域，從扣帶回發出的衝動又進入海馬回而至海馬，形成一個封閉的環路。此即邊緣系統的內側環路（Papez環路）（圖4.10.2.1-0-1）。
另一由額葉眶回、島葉、顳葉前區、杏仁核投射到丘腦背內側核，再回到額葉眶回的纖維環路，稱基底外側環路（Yakovlev，1948），亦參與情緒與行爲活動（圖4.10.2.1-0-2）。第三條邊緣環路由下丘腦經過終紋至杏仁核，又由杏仁核返回下丘腦，稱“防禦反應環路”（Kelly，1972）。這一環路是產生情感反應和相應的內臟反應的區域（圖4.10.2.1-0-3）。
邊緣內側環路與中腦網狀結構有密切聯繫，這一環路遭破壞，將引起運動與精神活動減低，如淡漠、不動不語、睜眼昏迷等綜合徵；刺激性病變則引起動作及精神活動過多綜合徵，如焦慮、強迫觀念、強迫行爲、興奮激動等。用立體定向手術在內側環路製造破壞竈，對緩解活動過多綜合徵有效。基底外側環路對廣泛的情緒行爲障礙、憂鬱情緒、感受失常（幻覺）以至各種侵襲行爲都有聯繫，故在此環路製作破壞竈可明顯地改變病人的情緒與行爲異常。目前大多數精神外科手術都限於破壞邊緣系結構。扣帶回和杏仁核是其中的重要環節，邊緣系對情緒和行爲的調節功能主要位於這兩個結構，因此是立體定向術治療精神病所選擇的主要目標。尚有其他術式如內囊前肢毀損術（適用於強迫症、焦慮症和恐怖症）、尾狀核下部神經束毀損術（適用於憂鬱症和焦慮症）、內側隔區毀損術（適用於有攻擊行爲者）等，可根據症狀選用。
杏仁核簇位於顳葉前部、側腦室下角尖端的前上方。這個大核團包括較大的基底外側核和較小的皮質內側核兩組。有人測量該核前後極距離爲12mm，上下極距離爲16mm，內外極距離爲13mm，內極距離中線15mm，外極距中線28mm。杏仁核簇接受外側嗅紋的纖維；發出的纖維沿尾狀核內緣的全長彎行，稱爲終紋，多止於嗅區、隔區和下丘腦前區（圖4.10.2.1-1）。
9 術前準備
術前除應注意全身體檢及各種化驗外，應做腦電圖、CT等輔助檢查，並做智能和記憶測驗，用精神病情量表記錄病情變化。這些檢查最好由精神科醫生在手術前、後進行，獨立做出評價。是否適合手術由精神科和神經外科醫師共同討論決定。
11 手術步驟
1.安裝定向儀 定向儀有多種，安裝時要嚴格按各種類型定向儀要求，力求標準。例如彬田定向儀，必須調整病人頭位，使框架兩側之耳塞對準外耳道，頭顱中線對準框架前後之中心孔（即儀器中線）。Leksell定向儀安裝時必須使框架矢狀中線與頭顱中線重合，框架的Y軸與G－I線平行，前後方向上頭顱位於框架中心，避免框架後仰，前傾或旋轉，儘可能消除定位誤差。
2.顱骨鑽孔位於眉間上10cm，中線旁3cm處。亦可經顳骨鱗部入路。
3.靶點座標：杏仁核位於側腦室下角的前上壁並稍凸入腦室內，因此，下角良好顯示是手術成功的保證。皮質內側核在下角尖端前方3～5mm，下角底向上5～7mm，矢狀中線向外15～18mm。基底外側核在下角尖端前方8.3mm，下角底向上7mm，矢狀中線向外20～23mm。如以前、後聯合間線（AC-PC線）中點爲原點，杏仁核中心點的座標爲：AC-PC線中點前8mm、下方13.5mm，矢狀中線向外21mm（姚家慶等，1983）；或前聯合後方2.5～3mm、下方15mm，矢狀中線向外23～25mm（Heimburger，1978）（圖4.10.2.1-2，4.10.2.1-3）。
4.毀損前電刺激試驗 刺激杏仁核時產生呼吸抑制或暫停，可幫助校對電極位置。
5.毀損竈製作多選用射頻電熱或冷凍法。毀損竈大小以達到直徑10mm左右爲宜。
12 術中注意要點
1.病人的頭部固定在儀器框架內，這是本手術的第一個關鍵步驟，應嚴格按規定與要求進行。特別要注意頭架基準面與AC－PC線平行；頭架正中矢狀面儘可能與頭顱中線重合。
2.靶點的定位主要靠顯示腦室影像來確定。做好造影攝片，使造影反應小，第三腦室及前、後聯合等標誌結構顯影清晰，是本手術的又一關鍵步驟。造影劑要與腦脊液充分混勻，如顯影不佳，應重複注藥及攝片。
3.在確定靶點位置時，應考慮有無腦室擴大及個體差異的可能。在定位時最好配合電生理學方法（如電刺激試驗）或其他覈對電極位置的方法進行監護，以彌補解剖定位的不足。
4.在製作毀損竈過程中，密切注意和觀察病人的反應和臨牀效果，對爭取滿意療效與防止併發症至關重要。術中最好不用或少用鎮靜藥物，以保持病人高度清醒和合作。如症狀不緩解或出現併發症，說明定位有偏差，應立即停止毀損。對術中出現意識混亂不能配合的病人，也應終止手術。