6 概述
經會陰前列腺精囊切除術治療前列腺癌的優點是術後反應較輕，老年人容易忍受；手術中出血相對較少；膀胱頸及尿道顯露清楚，吻合容易；順位引流，對已知有前列腺感染者更合適。對體質較差，肥胖、肺氣腫患者尤爲適宜。但此徑路不能檢查和切除盆腔淋巴結，不能進行擴大根治手術，若需尿流改道時，必須用腹部途徑。有髖關節僵硬者不能取膀胱截石位，禁忌用此徑路（圖7.5.2.3-1～7.5.2.3-3）。
9 麻醉和體位
一般採用硬脊膜外腔阻滯麻醉。採取過度的膀胱截石位（圖7.5.2.3-4）。臀部墊高，兩腿外展架起，肩部用軟枕支撐，使體重着力於肩部和腿部，臀部應超出手術檯末端，手術檯應能自動升降，便於術者操作。
10 手術步驟
10.1 1.皮膚消毒
範圍從肋緣下至大腿中部。鋪消毒巾單，肛門和坐骨結節用消毒巾或O’Conor蓋片（一種橡皮片，中間留有小孔，用於直腸指檢）遮蓋，防止手術中污染。
10.2 2.尿道內插入Lowsley彎形前列腺牽引器
牽引器塗以消毒潤滑劑，自尿道口輕輕插入膀胱內（圖7.5.2.3-5）。此牽引器便於手術中辨認尿道和前列腺尖端部位，並可將前列腺牽引至手術切口表淺處。
10.3 3.切口
會陰部作一倒“U”字形切口，兩端達坐骨結節內側，弧形段距肛門1.5～2.0cm，必要時可在切口中部作垂直向上延長切口，便於暴露大的前列腺（圖7.5.2.3-6）。
10.4 4.切斷會陰中心腱
切開皮膚後，於切口兩側切開會陰淺筋膜。會陰中心腱位於會陰橫肌和肛門外括約肌之間，插入示指沿直腸側面向前上方輕輕分離會陰中心腱，與直腸分開後即可切斷中心腱（圖7.5.2.3-7）。直腸位置憑插入坐骨直腸窩內示指的感覺，直腸壁相對堅韌而有彈性，示指從坐骨直腸窩的一側在會陰中心腱的後方向對側穿過，找到此正確分離平面，在直腸筋膜的表面進行，一般不致損傷直腸。分離過淺只有部分會陰中心腱被分離，找不到有光澤的直腸筋膜，往往會在會陰傷口高處盲目分離，反而容易引起出血和直腸損傷。有經驗的外科醫生喜歡直接向着直腸筋膜方向切斷會陰中心腱。如果直腸筋膜辨認不清，應用手指插入直腸引導。
10.5 5.切斷直腸尿道肌
會陰中心腱切斷後下一步手術是將直腸從前列腺精囊後面分開。直腸在前列腺尖水平呈直角拐彎，手術的關鍵是切斷直腸尿道肌，它切斷後直腸直角拐彎消失呈水平位（圖7.5.2.3-8），即可顯露前列腺和精囊。直腸尿道肌辨認不清，容易切開或撕傷直腸。爲了顯露直腸尿道肌，在會陰橫肌前下方和直腸後上方用拉鉤拉開，使直腸筋膜繃緊，鈍性分離，將肛提肌向上向兩側撕開，直到能在中間看見直腸尿道肌的纖維。它可以是一條明顯的肌束或僅僅是從直腸到尿生殖膈近尿道外括約肌之間的少許纖維束帶。將前列腺拉鉤或氣囊導尿管往外拉，在傷口深處前列腺尖部可以觸知該肌的位置。在未發現抗生素以前的時代，經會陰手術遊離和切斷直腸尿道肌被視爲一種專門的技巧，因爲直腸損傷可引起嚴重的後果。而今，除非直腸尿道肌十分明顯，一般是術者插一手指在直腸內作爲切斷該肌貼近直腸筋膜附着點的引導，這既省時又減少損傷附近括約肌的機會。
10.6 6.分離直腸
直腸尿道肌切斷後，即可將直腸從前列腺和精囊後面分離。分離可從二層荻氏筋膜之間進行，也可從直腸筋膜和後層荻氏筋膜之間進行（圖7.5.2.3-9）。
在荻氏筋膜前後層之間分離直腸較容易。從前列腺尖下方1.0cm處（在此點上面，二層筋膜常常是融合的），橫行切開菲薄的荻氏筋膜後層，顯露有光澤的前層荻氏筋膜。在二層筋膜之間鈍性分離，將直腸分開直到精囊的上端。另一種方法是在直腸筋膜和荻氏筋膜後層之間分離。此徑路分離並不困難，但有增加出血和直腸損傷的機會。有的醫生常規用此徑路分離直腸，目的是多一層筋膜保護，對癌腫手術理論上是有價值的，尤其是癌腫範圍廣泛或荻氏筋膜前後層粘連時更有意義。直腸完全分離後，用紗墊保護推開，如前列腺較大，可部分橫行切斷肛提肌，以增加顯露。
如需要活檢，從前列腺後方切取楔形組織一塊，送冷凍切片檢查。活檢切口電凝，或間斷縫合。
10.7 7.切斷前列腺尖部尿道
顯露前列腺尖部，用一把彎的尖血管鉗在前列腺與膜部尿道連接處下方穿過側方的前列腺筋膜。此處可觸診前列腺拉鉤幫助定位，再用刀在該處將尿道切斷（圖7.5.2.3-10）。切斷尿道時以血管鉗作標記，防止傷及前列腺周圍的血管叢。必須在前列腺尿道連接處切斷，如距前列腺尖部過遠切斷尿道，造成膀胱尿道吻合的困難和術後尿道狹窄。尿道完全切斷前，拔出前列腺牽引器。切斷後，自斷端再插入前列腺牽引器或換插一氣囊導尿管以作牽引。如癌腫離前列腺尖部有一定距離，應留下0.5cm以內的前列腺尖部包膜（挖去留下包膜內的腺體）和膀胱頸吻合，可減少術後尿道狹窄，增加術後排尿的控制能力。
10.8 8.切斷膀胱頸
前列腺尖部尿道切斷後，牽引器或氣囊導尿管向下牽引，以便於前列腺前面的分離，分離應在前側前列腺筋膜下面向着膀胱頸方向進行，這樣，可避開行走在恥骨前列腺韌帶之間的陰莖背深靜脈和前列腺靜脈叢。有時不能找到前列腺筋膜下方的分離間隙，則需切斷並結紮恥骨前列腺韌帶（圖7.5.2.3-11）。注意避免損傷前列腺前側筋膜上方靜脈，不然，引起出血難以控制。
膀胱內導尿管的氣囊有助於前列腺膀胱連接處的定位。除非癌腫已侵犯膀胱，膀胱頸一般不切除，以減少尿失禁。切斷膀胱和前列腺連接的前面部分很少出血。膀胱前列腺連接處的尿道先用血管鉗夾住，再切斷結紮。
最後切斷膀胱頸的後面部分，深度應達荻氏筋膜層（圖7.5.2.3-12）。分離膀胱頸時避免誤入三角區，以免損傷輸尿管。精囊表面保留一層荻氏筋膜。拔除氣囊導尿管，繼續牽引前列腺，一個手指緊貼膀胱壁一側，另一側用尖血管鉗穿過會合。也可直接銳性分離膀胱頸的最後附着部分，用手指從膀胱頸下方觸及合適深淺，直到覆蓋精囊的荻氏筋膜顯露（圖7.5.2.3-12）。
當需要一圈膀胱頸時，利用前列腺拉鉤測量要切除的寬度，通常前壁切去1.0cm寬，後壁因靠近輸尿管口，不能切除過多，除非輸尿管再移植。切除過程應始終看清輸尿管口，必要時可行輸尿管插管。分離三角區往往出血較多，而且確定膀胱和精囊之間的間隙較困難。
10.9 9.結紮血管束
爲了充分顯露精囊上方，最好先結紮前列腺後側緣的血管束。用尖血管鉗對着從下面往上壓的手指穿過血管束兩側的筋膜，有時近前列腺的血管束較粗，應分次結紮，血管束近端應貫穿結紮或雙重結紮（圖7.5.2.3-13）。如結紮滑脫，血管束回縮到筋膜內，又在傷口深處，止血十分困難。
10.10 10.切斷輸精管
血管束切斷結紮後，在前列腺上方靠中間用手指摸到呈硬索狀的輸精管結紮後切斷。通常連同輸精管周圍筋膜一併結紮。如果打開筋膜層遊離出輸精管，單獨結紮，不僅輸精管較脆易斷，而且增加腫瘤擴散的機會。輸精管結紮切斷後，前列腺可進一步拉出切口，就能顯露精囊的最上方。通常爲看清精囊的頂端而打開筋膜以確定輸尿管的位置是不必要的。如果腫瘤超出精囊，應儘可能的切除。
腫瘤切除後，靜脈注射靛胭脂，從膀胱內外觀察有無輸尿管損傷，亦可插入輸尿管導管檢查。
10.11 11.膀胱頸尿道吻合和縫合切口
如膀胱頸沒有切除，通常能直接吻合膀胱頸和膜部尿道或前列腺尖部鈕釦狀包膜（圖7.5.2.3-14）。從尿道插入氣囊導尿管，3-0可吸收線間斷全層吻合膀胱頸尿道，至少吻合6針。膜部尿道較脆，可用褥式縫合。吻合必須無張力。縫合膀胱出口後壁時，避免輸尿管口被縫和受壓。通常輸尿管導管在吻合完成後才拔除。新的膀胱出口直徑保持1.5cm。
手指插入直腸仔細檢查，除外損傷。膀胱下面放橡皮管引流，從會陰部戳創引出，可吸收線縫合肛提肌，縫合會陰中心腱，絲線間斷縫合皮膚。導尿管縫合固定於陰莖頭或包皮上，以防滑脫。
11 術後處理
1.術後輸液，應用抗生素，保持導尿管引流通暢，軟化大便，預防術後心肺併發症。
2.引流條一般術後4d左右拔除，如引流液較多或膀胱尿道吻合欠滿意，可適當延長引流時間。
3.如果吻合滿意，導尿管術後10d左右拔除，如果膀胱尿道吻合不滿意，導尿管至少留置2周。拔除導尿管後抗菌藥物繼續應用1周。
4.術後尿道擴張 膀胱尿道吻合良好，術後病人排尿滿意，尿常規正常，可在術後3個月試擴1次，以後根據具體情況決定。如果吻合欠滿意，一般拔管後1周試擴，以後逐漸延長間斷時間。擴張用軟橡皮管，如果需用金屬擴張器，應用絲狀探條接跟蹤擴張。
12 述評
1早期併發症
（1）出血：前列腺精囊切除術後出血少見，除非在關閉切口時存在低血壓，在血壓回升後有滲血或血管出血。膀胱內出血牽引氣囊導尿管即可止血。牽引超過4h可引起尿失禁。膀胱內出血不能控制，亦可先經尿道電凝止血，如失敗應考慮開放手術止血。膀胱外的出血可取半臥位壓迫止血。
（2）直腸損傷：早期發現，及時治療直腸損傷，一般不致發生嚴重後果。直腸損傷通常較小，用無損傷圓針絲線間斷全層縫合關閉破口，外加肌層和漿肌層間斷加強縫合。
在尿道切斷前發現直腸損傷，有的主張停止手術，2周後採取另外途徑再手術。多數外科醫生主張修補損傷後繼續手術。關閉切口前用抗生素溶液（0.1%多粘菌素）徹底沖洗創口，並用同樣溶液灌腸。術後用大便軟化劑，防止腹壓增加。進流質或低渣飲食數天，不必禁食。如果術前已作清潔灌腸，不必再用腸道消毒藥，以免引起腹瀉和小腸蛋白溶酶增加，不利切口癒合，尤其是用可吸收縫線修補缺損的，更應注意此點。似乎用新黴素比磺胺類有更大的危險。
（3）輸尿管梗阻：前列腺精囊切除術後輸尿管梗阻不多見，因爲輸尿管在手術分離平面的上方，由於輸尿管的重要性，手術時外科醫生也十分警惕。如果由於輸尿管插管損傷水腫引起，一般都能自行恢復。現在手術中多用滲透性利尿劑加靜脈注射靛胭脂監測輸尿管，可不必插輸尿管導管。如果膀胱內輸尿管口被縫線縫住，數天後通過膀胱鏡用剪刀拆除縫線。即使雙側輸尿管口被縫住，幾天之內病人可用保守處理維持。極個別情況輸尿管被切斷，應開腹行輸尿管再移植術。
2.延期併發症
（1）尿漏：拔除導尿管後若引流口漏尿，且1～2d內不消失，應再插導尿管數天。形成皮膚尿瘻需刮除術或瘻管切除術治療，但此種情況極罕見。
（2）淺表感染：由於手術部位接近肛門，經會陰手術的淺表感染較常見。皮膚縫線應多留幾天直到炎症消退。如果引流條拔除過早，繼續有尿外滲，則很可能發生深部間隙感染。應加強抗菌藥物治療。否則可發生恥骨炎或膿腫腐蝕穿破直腸等嚴重情況。
（3）尿道直腸瘻：絕大多數尿道直腸瘻的發生均與術中直腸損傷未被發現有關。治療應再插導尿管，局部抗生素溶液沖洗，減少直腸菌落和給予抑制腸蠕動藥物。如果上述治療無效，應經尿道和經直腸電灼瘻口。如瘻口持續存在，應做乙狀結腸造口和恥骨上膀胱造口，待3周以後，炎症反應消退，做瘻口修補。第一次修補極爲重要，因爲再次修補很難取得成功。
用改良的Store手術修補尿道直腸瘻，不需預先做結腸造口。手術可經會陰或經骶骨途徑。術前先做輸尿管插管，圍繞肛門皮膚粘膜交界處做環形切口，在6點鐘處的直腸壁和肛門括約肌之間分離，此處缺少交叉的肌纖維。組織鉗夾住直腸壁做牽引，鈍性分離直腸後面和側面。直腸前方需銳性分離，向上超過瘻管。分離時直腸內插一手指引導較方便。通常瘻口離肛門不超過2.0cm，但分離必須超過瘻口2.0cm。通常須切除的瘻管很小，切除尿道邊緣的瘢痕。實際上封閉缺損並非必需，但可用細的可吸收腸線間斷縫合瘻口，縫合時注意輸尿管的位置，如有可能，再縫第二層，包括肛提肌的一部分，瘻口兩側置引流條從肛門側方戳創引出。含有瘻口的直腸遠端部分切除。進一步分離近端部分腸壁與肛緣皮膚做無張力的縫合（圖7.5.2.3-15）。1周後拔除引流條。恥骨上造口管應在3周或更長時間後拔除。
3.晚期併發症
（1）膀胱頸狹窄：前列腺尖部鈕釦狀包膜與膀胱頸吻合者，一般不致發生吻合口狹窄，其他方法吻合者，膀胱頸狹窄亦少見。如果發生狹窄，通常採用擴張治療，逐漸延長間隔時間。如果擴張治療無效，可採取膀胱頸尿道內切開。但因組織固定，內切開可發生尿失禁或擴大的膀胱頸再狹窄。由於骨盆部位較深，膀胱頸的整形修復也很困難，除非作恥骨聯合切除。
（2）局部腫瘤復發，術前腫瘤局部浸潤的病人術後腫瘤局部復發達5%～10%，但發生尿道梗阻的卻較少，有尿道梗阻者，可能存在遠處轉移。如發生雙側輸尿管梗阻，應作永久性尿流改道，對那些估計壽命超過6個月的病人有一定價值。