5 ICD編碼：80.77
5.1 分類
5.2 概述
踝關節滑膜切除術用於血友病的滑膜切除。血友病是一種X連鎖的遺傳性疾病，以凝血障礙及出血爲主要臨牀表現，根據血漿凝血因凝血因子缺乏的不同分爲甲、乙及丙三型，分別爲第Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ因子缺乏。臨牀主要表現爲關節和肌肉出血，反覆的關節出血可導致骨質破壞和關節功能喪失，甚至關節畸形。關節內出血越早，症狀越重，則預後越差。
對血友病病人進行滑膜切除可以減輕疼痛，減少出血發生次數，但並不能完全改變關節破壞的進程，滑膜切除後的關節X線片顯示大多數病情仍逐漸發展。
採用關節切開滑膜切除和關節鏡下滑膜切除都可以顯著地減少再出血的發生次數，但關節鏡下手術在關節動度改善，術後關節活動的恢復，住院時間及凝血因子補充量等方面均優於關節切開手術，關節鏡下手術併發症發生率亦較低。
肘關節是除膝關節外第二大好發部位，關節內反覆出血，隨即發生橈骨小頭肥大和橈肱關節和尺橈關節的退變，採用滑膜切除和橈骨小頭切除，可以減輕疼痛，雖然肘關節屈伸動度往往不能改善，但前臂旋轉功能常能得到改善。
踝關節的血友病性滑膜炎可以通過滑膜切除減少關節再出血的次數，增加踝關節的動度，減少對凝血因子的需求。對踝關節而言，關節切開的滑膜切除要優於關節鏡下滑膜切除，因爲在關節鏡下不容易切除踝關節後部的滑膜。
放射性滑膜切除（或稱滑膜固定術）具有併發症少，可以在門診施行的優點。通過關節內注射放射性核素可使滑膜表層收斂瘢痕化，減輕疼痛，減少出血和再發生率等作用，可以反覆注射。在滑膜肥大以前，早期使用32P可以使80%的病人增加關節動度，減少出血次數。使用放射性核素未見兒童骨骺早閉，但應注意穿刺針道壞死、關節血腫形成等併發症，短期效果良好，遠期複發率較高。
5.3 適應症
踝關節滑膜切除術適用於：
踝關節滑膜切除術適用於關節內反覆出血，明顯疼痛，適當凝血因子補充及非手術治療亦不能控制，導致慢性、漸進性滑膜增生肥大。
5.4 禁忌症
全身衰竭已不能耐受手術，關節嚴重腫脹已導致末梢循環障礙，條件缺乏無法補足所缺乏的凝血因子。
5.5 術前準備
1.與血液病專家密切合作，檢驗科密切配合，明確診斷血友病的類型及何種凝血因子缺乏，並測定其水平以及是否機體已對相應凝血因子產生抗體。
2.術前2h補足缺乏的凝血因子達到正常水平。
5.6 麻醉和體位
對較大兒童可採用連續硬膜外麻醉，適當使用鎮靜劑消除恐懼心理。對嬰幼兒使用基礎麻醉加局部麻醉即可。
病兒仰臥位，大腿上充氣止血帶但不驅血以免影響對滑膜等組織色澤形態的觀察。檢查髕上囊時伸膝位；檢查內側間室時屈膝30°外展小腿；檢查外側間室時患肢擺成“4”字位。也可使用大腿支架，小腿垂於牀端。
在切除脛前滑膜時，同側臀下墊沙袋；在顯露脛後滑膜時，將沙墊移至對側臀下。
5.7 手術步驟
1.前內顯露 做3cm長的切口，將脛前肌牽向外側，大隱靜脈分支牽向內側，縱行切開關節囊並注意保護之，銳性分離滑膜與關節囊間隙，切除全部術野內的滑膜，用小垂體鉗去除內踝與距骨間的滑膜。
2.前外顯露 做3cm長的切口，將伸趾肌腱牽向內側，縱行切開關節囊，滑膜切除法同前，同時應切除外踝與距骨之間的滑膜。
3.內踝與跟腱之間顯露 在內踝與跟腱之間做6cm長的切口，切開踝管，分離出脛後肌腱、神經、血管以利於牽開，充分顯露後關節囊，自內踝到腓骨遠端水平切開後關節囊，切除距骨及脛骨遠端的滑膜。如果滑膜嚴重侵襲，關節囊可一併切除。
4.關創 手術完成後完善止血，縫合前內、前外切口的關節囊，可不必縫合後關節囊，放置負壓引流，分層嚴密關創，加壓包紮，石膏託外固定踝關節於功能位。
5.8 術後處理
6 ICD編碼：80.7701
6.1 分類
骨科/非創傷性關節疾病手術/類風溼關節炎的手術治療/踝關節類風溼關節炎的手術治療
6.2 概述
踝關節滑膜切除術用於踝關節類風溼關節炎的手術治療。類風溼關節炎是一種慢性全身性的炎性疾病，可累及全身任何一個滑膜關節，但是主要侵犯手足的小關節。在70%～80%病人的血液和關節液中可以發現類風溼因子（免疫球蛋白G，即IgG的自身抗體），但類風溼關節炎的診斷主要根據其臨牀表現。
1987年美國類風溼協會修訂了類風溼關節炎診斷標準（表3.14.1.2.1-1）。如果一個病人有表上所列7項指標中的至少4項，時間超過6周，診斷就能成立。
類風溼關節炎的治療需要內科、外科及理療科醫師的共同協作。外科治療的目的包括：①緩解疼痛；②防止關節軟骨及肌腱的破壞；③通過增加或減少活動度、矯正畸形、增加穩定性以及改善肌力等方法，促進關節功能的恢復。
過去對於類風溼關節炎的外科治療，往往要等到病變靜止後纔開始進行，但是病變靜止後，外科治療的效果不佳，甚至難以進行關節重建術，主要因爲：①關節畸形已非常明顯，韌帶、肌肉及關節囊嚴重纖維化，骨質顯著疏鬆；②病人身體一般情況較差，難以承受較大的重建手術；③由於病變關節功能喪失或功能不全，導致其他關節過度牽拉而出現繼發性改變。現代的治療原則是不考慮病變是否靜止，早期即可行預防性手術治療。
隨着全關節置換術迅速發展和完善，已廣泛應用於成年型類風溼關節炎的治療。對關節軟骨和軟骨下骨質中度或重度毀損的病人，全關節置換術可以緩解疼痛，改善關節功能。而滑膜切除術只適用於病變早期，關節軟骨和軟骨下骨質破壞很輕微，經內科治療無效者。
滑膜切除術在少年型類風溼關節炎的治療中，不同作者對其療效的評價是不一致的。一般認爲7歲以下的全身型或多關節型類風溼關節炎，滑膜切除術的效果不佳。除滑膜切除術，常需進行重建性手術，包括：矯正攣縮的組織手術，截骨術，關節融合術，關節切除術及關節成形術。爲緩解疼痛和糾正畸形，常將幾種手術聯合應用。截骨術常用於嚴重畸形。而關節融合術則常用於關節嚴重損害，但又不適合關節成形術者，例如腕關節、足部關節及手指關節。關節成形術適用於關節軟骨嚴重毀損，病變累及多關節和雙側肢體關節。由於各部位關節功能的不同需要，各關節部位的手術治療原則有很大差異。
6.3 相關解剖
手術相關解剖見下圖（圖3.14.1.2.1-1～3.14.1.2.1-3）。
6.4 適應症
踝關節滑膜切除術適用於持續存在的踝關節滑膜炎和滑膜增生，經6個月藥物治療無緩解，且主要的關節軟骨面未受損者。
6.5 麻醉和體位
選用腰麻或連續硬膜外麻醉。取側臥位，術側在上。一般先切除前方滑膜組織，然後再切除後方滑膜組織。
6.6 手術步驟
6.6.1 1.前側入路
採用小腿前方縱切口（圖3.14.1.2.1-4）。切口應以踝關節爲中心，位於脛前肌和
長伸肌之間，長約10cm。切開伸肌支持帶後，將脛前肌腱牽向內側，
長伸肌及神經血管束牽向外側。充分顯露前側關節囊。“十”字形切開前關節囊及滑膜，並將關節前側的滑膜組織切除，關節軟骨面邊緣的肉芽組織也應切除乾淨。
6.6.2 2.後外側入路
在外踝後方做圍繞外踝走行的弧形切口（圖3.14.1.2.1-5），長約10cm。切開腓骨肌支持帶和腓骨長短肌腱鞘。遊離小隱靜脈和腓神經，剪斷結紮小靜脈的分支。將小隱靜脈、腓神經和腓骨長短肌腱牽向前方，跟腱及其前方的脂肪組織與後關節囊分離後牽向後方，顯露後關節囊並進行滑膜切除。合併腱鞘炎者，應同時切除腱鞘內的滑膜組織。
6.6.3 3.縫合切口
放鬆止血帶，徹底止血沖洗，放入醋酸潑尼潑尼潑尼松潑尼松潑尼松龍1ml。縫合切開的腱鞘及支持帶後，逐層縫合切口。
6.7 術後處理
踝關節滑膜切除術術後將踝關節用厚棉墊及彈力繃帶加壓包紮，抬高患足。3d後更換敷料，逐漸練習踝關節屈伸功能。2周後扶雙柺下地。