3 概述
頜面骨結核（tuberculosis of the facial and jaw bones）：頜面骨的結核性骨髓炎發病率低，發病者多爲兒童及青少年，較常見的發病部位是上頜骨與顴骨結合部，以及下頜支的角部。由於骨結核絕大多數是繼發於結核桿菌的菌血症，病原菌常在血循環較豐富的骨松質區滯留。當全身抵抗力強時，可被抑制或消滅；在營養不良、過度疲勞和全身患其他高熱疾病等使機體抗力下降時，細菌可迅速繁殖而發病。此外好發部位也多在局部負荷大、運動多和易於遭受慢性勞損的肌附着處，這也可能是解釋頜骨好發部位的原因。除血源性感染的主要途徑外，頜骨結核還可由口腔結核性潰瘍，開放性牙髓、牙周病變及拔牙創的結核桿菌感染，通過淋巴引流或直接進入齒槽突骨松質。患者可有身體其他部位的結核病竈，但多數不能發現明確的活動性結核病變。
患者一般爲無明顯症狀的進行性腫脹，皮膚發紅或改變不明顯；受累骨質堅實隆起，有壓痛，呈進行性、破壞性發展，當骨密質被破壞、病變侵及軟組織及皮膚後，可在骨膜下形成冷膿腫，局部質地變軟，能觸及波動感。繼而由皮膚或口內黏膜自行潰破，溢出淡黃色或咖啡色稀薄膿液，其中混有大小不等的塊狀物質；瘻管經久不愈，膿液中有時可見小塊狀死骨，幼兒偶有壞死牙胚排出；膿瘻口部有紅色肉芽組織增生、外突，瘻口周圍皮膚凹陷，在上頜骨者常因骨質壞死脫落，皮下瘢痕收縮，致明顯顴部塌陷、下瞼外翻畸形。
10 頜面骨結核的病因
頜面骨結核的致病菌爲結核分枝桿菌，屬放線菌目，分枝桿菌科，分枝桿菌屬。分爲牛型、人型、非洲型和鼠型結核菌4類，對人類致病的主要爲人型結核菌，但在我國少數民族地區，牛型感染率較高。結核菌細長稍彎，約0.4μm×4.0μm，兩端圓鈍，無莢膜、鞭毛，不產生芽孢，不能運動，兼性需氧，需用耐酸染色法染色。一般不需特殊營養，但生長緩慢。人型菌增殖週期18～24h，至少2～4周纔有可見菌落。治療後細菌活力減弱，6～8周甚至更長時間方纔出現菌落。
結核菌不能抵禦吞噬細胞的吞噬作用，亦不能產生內外毒素，其致病性及抗原性與胞壁結構中的脂類有關。結核菌的致病作用是它與感染機體相互作用，引起免疫病理過程及組織損傷的結果。
11 發病機制
骨結核絕大多數是繼發於結核桿菌的菌血症，病原菌常在血循環較豐富的骨松質區滯留。當全身抵抗力強時，可被抑制或消滅；在營養不良、過度疲勞和全身患其他高熱疾病等使機體抗力下降時，細菌可迅速繁殖而發病。此外好發部位也多在局部負荷大、運動多和易於遭受慢性勞損的肌附着處，這也可能是解釋頜骨好發部位的原因。除血源性感染的主要途徑外，頜骨結核還可由口腔結口腔結核性潰瘍，開放性牙髓、牙周病變及拔牙創的結核桿菌感染，通過淋巴引流或直接進入齒槽突骨松質。
12 頜面骨結核的臨牀表現
頜面骨結核呈急性骨髓炎表現者罕見，一般爲無明顯症狀的進行性腫脹，皮膚發紅或改變不明顯；受累骨質堅實隆起，有壓痛，呈進行性、破壞性發展，當骨密質被破壞、病變侵及軟組織及皮膚後，可在骨膜下形成冷膿腫，局部質地變軟，能觸及波動感。繼而由皮膚或口內黏膜自行潰破，溢出淡黃色或咖啡色稀薄膿液，其中混有大小不等的塊狀物質；瘻管經久不愈，膿液中有時可見小塊狀死骨，幼兒偶有壞死牙胚排出；膿瘻口部有紅色肉芽組織增生、外突，瘻口周圍皮膚凹陷，在上頜骨者常因骨質壞死脫落，皮下瘢痕收縮，致明顯顴部塌陷、下瞼外翻畸形。結核性骨髓炎，全身症狀一般不太顯著，可有低熱、輕度不適。當合並化膿性感染時，則局部有明顯紅、腫、熱、痛等典型急性骨髓炎症狀表現；全身出現高熱、寒戰、頭痛、食慾減退等中毒症狀，周圍血白細胞數增高及核左移。
16 頜面骨結核的診斷
青少年，下頜支或上頜骨顴頜縫區的慢性、無明顯症狀的腫脹，冷膿腫形成，經久不愈的膿瘻，混有壞死物的稀薄液體，或伴有全身其他部位結核病竈等，均有助於診斷；但在膿瘻形成之前，應與頜骨腫瘤及其他類型骨髓炎相鑑別。一般可行局部穿刺取材查抗酸桿菌；頜骨X線照片有邊緣模糊的骨質稀疏區；在骨質破壞乾酪樣壞死後，骨質萎縮或骨硬化；下頜角處形成多囊狀腔洞，骨密質輕度膨脹，少見大塊死骨形成；齒槽突部結核性骨髓炎呈現邊緣不齊的凹陷性破壞，此時注意排除邊緣性頜骨癌，必要時可搔刮組織送檢。
18 頜面骨結核的治療
頜骨結核雖常爲繼發性病變，但無論是否有全身其他結核病竈，均應首先給予全身抗結核治療，在此基礎上視頜骨結核病程進行相應處理。抗結核治療給藥的選擇、劑量及療程與面頸淋巴結結核相同，即首先選用異煙肼、利福平、鏈黴素和乙胺丁醇等一線藥物，兩藥以上合用，療程爭取6～12個月。此外注意營養等全身支持療法。
局部治療包括局部膿腫穿刺給藥及病竈清除。當頜骨結核已形成骨膜下冷膿腫，可由正常皮膚穿刺，盡力抽出膿液後即刻注入異煙肼100mg、鏈黴素0.5g，每週注射2次，3個月爲1療程，此法具有局部藥物濃度高，全身反應小的優點。
頜骨結核性骨髓炎的病竈清除術，是通過外科手術將膿液、乾酪樣物質、肉芽組織和死骨等徹底清除，雖然結核性骨髓炎大塊死骨較少，但通過清除病竈可減輕病變的發展，促進藥物治療效果，縮短病程，減少合併症。