7 概述
早在20世紀初，歐洲和日本學者已將內鏡用於膝關節檢查，至20世紀70年代初，由於小型關節鏡的出現，小滑膜關節內鏡檢查纔得到開展。1975年大西正俊首先報道了顳下頜關節內鏡檢查技術和臨牀研究，當時尚未引起普遍重視，直到20世紀80年代中期始日益爲人們所關注。顳下頜關節內鏡能直接觀察到關節腔、關節內部結構的表面、特別是滑膜形態學變化，對顳下頜關節疾病的診斷有重要價值，是X線、CT及磁共振成像等檢查方法所不能替代的。顳下頜關節鏡檢查也是一種治療手段，可在檢查的同時，將微型手術器械引入關節腔，在內鏡直視下進行關節囊內手術。這種治療性關節鏡外科近年有了較快的發展，諸如關節粘連鬆解及灌洗術、關節囊內清掃修整術、關節盤前部鬆解術、關節盤復位術、關節盤牽引縫合術、關節內軟組織激光及電灼術、滑膜下硬化劑注射術等已相繼應用於臨牀，對顳下頜關節疾病特別是內紊亂早期病變有良好的治療效果，而且比關節開放性手術創傷小、術後反應輕、功能恢復快，因此顳下頜關節鏡手術對顳下頜關節紊亂病的治療有重要價值。
10 術前準備
1.術前病人應先進行非手術治療，症狀不能改善者可作關節鏡外科治療。
3.準備手術特殊器械，進行擦洗和消毒，關節鏡及光導纖維可在40%福爾馬林玻璃缸內燻蒸12h，金屬器械用高壓蒸汽消毒，攝像頭可不消毒，臨用時套上消毒布套後再與關節鏡連接，既達到隔離又可減少攝像機耗損。
11 麻醉和體位
一般多采用局部麻醉，用2%普魯卡因和0.5%布比卡因混合液作耳顳神經阻滯及局部浸潤，不合作病人可採用全身麻醉。病人取仰臥位，頭偏向健側。如果在牙科椅位上施行關節鏡檢查，可取半臥位，將椅背後傾45°。
12 手術步驟
1.先完成上腔關節鏡檢查、粘連鬆解及灌洗術（見“關節粘連鬆解及灌洗術”）。
2.當粘連已被鬆解，經關節鏡檢查關節盤已恢復活動時，可進行關節盤復位，即用一鈍頭內芯針插入套管針內，將關節盤雙板區向下後推壓，同時助手握持下頜骨向下、向前和向對側牽拉，使髁窩間隙增大，關節盤可向後回縮而復位（圖10.6.6.3-5）；如果關節盤活動度尚未恢復，則需先行關節盤前部鬆解術，即在關節結節前下方第三穿刺點處作手術套管穿刺，觀察到顳前附着滑膜後，在近關節盤前帶約2mm處，用關節刀切開滑膜及翼外肌上頭部分肌纖維（圖10.6.6.3-6），減少盤前張力，以增加移位盤的活動度，然後再作盤復位。
3.爲了增強關節盤復位後穩定性，防止再度移位，可在關節鏡直視下通過在雙板區電凝、激光燒灼或注射硬化劑，使其產生瘢痕收縮來固定關節盤；也可通過關節盤牽引縫合術，即用特製的縫針穿過關節盤組織，導入縫線再穿出皮膚打結，將關節盤牽引固定於較後的位置（圖10.6.6.3-7）。
13 術中注意要點
1.內鏡套管針穿刺時，要正確掌握穿刺方向及深度，進針方向主要向內，稍偏向上前，深度一般爲1.5～2.5cm，若深達3cm仍不能牴觸骨面，應改變角度重新穿刺，防止過深刺破內側關節囊。
2.當套管針穿刺的同時，灌洗針需向關節腔內推注生理鹽水，使關節腔保持擴張狀態，套管針穿入關節腔後，應立即換鈍頭內芯針，這樣既有利於套管針穿刺操作，也可避免銳頭內芯針損傷關節內結構。
14 術後處理
關節盤復位固定術術後做如下處理：
1.術後常規給予抗菌消炎藥物3～5d，以預防傷口感染，手術當天可在手術區放置冰袋冷敷，以減輕局部水腫。術後當日可在手術部位放置冰袋冷敷，減少局部水腫，並及早進行理療，改善局部血液循環，促進傷口癒合。術後2～4周可應用非激素類消炎藥物，以控制術後疼痛、腫脹和關節炎症。
3.術後戴用原有的
墊，減少關節負荷，並儘早作物理治療，以促進傷口癒合，防止再粘連形成。
4.術後第2天開始關節運動鍛鍊，包括開、閉口，前伸和側向運動，逐步增加活動範圍，特別注意垂直開口訓練，以促進關節功能恢復。
15 併發症
15.1 1.面頰部腫脹
多由於手術中灌注液滲漏入周圍軟組織內所致，一般2d即可消失。
15.2 2.出血
根據解剖測量，耳屏後點至顳淺血管距離爲8～15mm，而80%關節鏡穿刺點位於耳屏後點前8～17mm，因此穿刺有損傷顳淺血管的危險，顳淺動脈管壁較厚，富有彈性，損傷機會極小，而顳淺靜脈管壁薄，套管針穿刺時可發生損傷。臨牀上進行穿刺時，注意進針點不要偏後，並通過手指觸摸以避開顳淺血管。如果刺傷血管發生出血或血腫，立即墊紗布用手壓迫片刻，必要時需經皮縫扎即可止血。另外關節囊內細小血管損傷出血，通過灌洗壓迫多可自行消失。
15.3 3.面神經分支損傷
關節鏡手術後可出現額紋消失或閉眼不全症狀，多爲暫時性，短期內可自愈。其原因可能與套管針穿刺時損傷、手術中套管針對周圍組織擠壓及灌洗液滲漏至關節周圍組織產生的腫脹壓迫有關。
15.4 4.外耳道及中耳損傷
關節上腔後壁緊鄰外耳道，而外耳道軟骨部分向前內傾斜，因此套管針穿刺可能造成外耳道軟骨部穿孔。一旦發生穿孔，病人可有外耳道疼痛，檢查時可見外耳道內出血。若爲全麻病人則無自主反應，術者如誤把穿通外耳道的落空感當作穿透關節囊，繼續推進套管針則可能造成鼓膜穿孔，所以作套管針穿刺要向前上傾斜20°，並注意掌握深度，以預防耳部併發症產生。