7 概述
人工踝關節置換術是一有爭議的手術。對於距下和中附關節正常的年輕人，患有單純的踝骨關節炎、具有踝關節疼痛、活動受限等症狀，在適宜的位置上行踝關節融合術，從功能上可獲得滿意效果，不宜行人工關節踝關節置換。老年病人（60歲以上）患有踝骨關節炎或類風溼關節炎，如有嚴重的後足畸形，必須先行後足畸形矯形，纔可考慮行人工踝關節置換。如踝關節不穩定或後足畸形不能矯形，則應行踝關節融合。因此踝關節人工關節的適應證是很有限的。
有人認爲，踝關節融合後的長期療效觀察發現常出現足部疼痛，尤其是合併有足部多關節炎者。因此，20世紀70年代早中期出現了多種人工踝關節，其短期療效成功率可達80%～90%。但在更多臨牀應用和長期觀察後，多數踝關節成形術遠期效果均極差，尤其是單純踝關節創傷性關節炎的年輕患者。這使許多外科醫師贊同Waring“踝關節成形術不應再進行”的意見。但仍有些人並不這樣悲觀，主張對那些活動較少，而且踝關節和距下關節均合併有關節炎者，適宜行踝關節置換術。雖然人們對解決踝關節假體設計問題做出了種種努力，但全踝關節置換的中、長期隨訪結果不如全髖和全膝關節療效理想。因此，對踝關節新型假體，只有進行長期隨訪，才能確定假體在位率是否真的比早期假體高。目前認爲，不應只根據已報道的全踝關節置換術的短期隨訪結果，就貿然廣泛應用踝關節置換術治療踝關節炎。
手術相關解剖見下圖（圖3.16.1.2-1～3.16.1.2-3）。
8 適應症
凡具有踝關節融合指徵的非感染病例，大多可考慮踝關節置換術。非骨水泥型人工踝關節置換適用於：
1.陳舊性踝關節骨折脫位，遺留嚴重創傷性關節炎，伴明顯疼痛和功能障礙。
4.距骨缺血性壞死。
7.年齡以中老年爲好，但不能作爲掌握適應證的主要因素。
11 手術步驟
以Agility假體爲例，主要操作步驟如下：
11.1 1.踝關節牽開
在C臂X線機透視下，由內向外經距骨頸平行於踝關節打入第1枚固定釘，利用瞄準器平行於第1枚釘在跟骨後部打入第2枚釘。然後，垂直於脛骨幹，在脛骨上從內向外平行於第1枚釘打入另2枚固定釘。裝上牽引器，保持中立位將踝關節牽開約1cm 。
11.2 2.切口
採用前方入路，從脛前肌和伸
長肌之間進入，注意保護血管神經束。縱行切開關節囊，連同骨膜一併向兩側推開，直至充分顯露距骨與內外踝之間的關節面爲止。在腓骨遠端做第2切口，切除前脛腓韌帶，用骨鑿鬆動下脛腓聯合。
11.3 3.安放關節固定裝置
平行脛骨幹安放髓外定位系統，選擇尺寸合適的模塊在C形臂X線機透視下放置於踝關節的中央，以確保脛骨遠端、距骨頂、內外踝合適。內外踝截骨一般不超過其高度的1/3。
11.4 4.截骨
通過模塊用擺鋸截骨，避免造成內外踝骨折。在行距骨側骨槽準備時，模塊應平行於距骨體而不是距骨頸，模塊的手柄應平行於第2趾，這樣大約有20°的旋轉。
11.5 5.試模
用骨鑿輕輕鬆動下脛腓聯合，放入脛骨假體試件，假體柄前後方向置入，這時脛骨假體大約有20°的外旋。在輕度牽引或蹠屈位放入距骨假體，然後判斷軟組織平衡。如果背伸不到10°，做跟腱延長。試模工作完成後，放入正式假體，同樣需要檢測軟組織平衡，需要進行鬆解調整。
11.6 6.下脛腓聯合融合
下脛腓聯合去皮質，添上碎骨塊，用2枚螺釘固定。放置引流，縫合切口。
13 併發症
13.1 1.傷口癒合不良
13.2 2.感染
表淺感染應及時引流和應用抗生素。深部感染應進行深部組織的清創，傷口盥洗、置管引流，應用敏感抗生素。如假體鬆動，應取出假體，徹底清創，實施一期融合或延期假體再置換術。
13.3 3.假體鬆動
如踝關節穩定性好且無內外翻畸形，應做翻修術，取出原有假體或骨水泥，置入新的假體。如鬆動與關節穩定性有關，且不能通過改變假體厚度加以克服，應做踝關節融合術。
13.4 4.疼痛
常與鬆動和感染有關。假體和腓骨間的撞擊也是引起疼痛的原因之一。關節置換時應選擇合適的假體進行全關節置換。
13.5 5.內外踝骨折
與術中使用鋸片和骨鑿不當有關。對無移位的骨折可用石膏託固定8周左右。如骨折移位，無法復位或不能保持對位者，可加用內固定。