2 基本信息
《膽總管結石臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年12月14日《衛生部辦公廳關於印發消化系統6個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕208號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕208號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了肝硬化腹水、輕症急性胰腺炎、膽總管結石、胃十二指腸潰瘍、大腸息肉和反流食管炎等消化系統6個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話：010-68792840、68792205
4 臨牀路徑全文
4.1 一、膽總管結石臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5）
行膽總管內鏡下取石術（ICD-9-CM-3：51.8802）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），《消化內鏡學（第2版）》（科學出版社）等國內、外臨牀診療指南
⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯徵：腹痛、黃疸、發熱）或膽源性胰腺炎。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀技術操作規範-消化內鏡學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），《消化內鏡學（第2版）》（科學出版社）等國內、外臨牀診療指南
1.急診手術：急性膽管炎。
2.擇期手術：患者本人有微創治療意願；生命體徵穩定；無重要臟器衰竭表現；能耐受ERCP操作者。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-10天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
⒈第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結石疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）入院第1-2天。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血澱粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
2.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。
4.1.8 （八）內鏡治療（即ERCP）日爲入院第3-4天。
2.行無痛內鏡時，術中需監測生命體徵，術後要在內鏡室觀察至清醒，並經麻醉醫師同意後返回病房。
3.術中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。
4.ERCP術中明確膽管結石，先行EST或球囊擴張，然後網籃和（或）球囊取石。
4.1.9 （九）治療後住院恢復3天。
1.必須複查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質、血澱粉酶。
2.術後用藥：應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，並主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。
3.嚴密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等併發症，並作相應處理。
4.1.10 （十）出院標準。
2.實驗室檢查基本正常。
3.無需要住院治療的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.出現併發症（ERCP相關性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉入相應臨牀路徑。
2.合併膽道狹窄、佔位者轉入相應臨牀路徑。
3.巨大結石需要內鏡下機械或激光碎石，多次鏡下取石等轉入相應臨牀路徑。
4.2 二、膽總管結石臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5）
行膽總管內鏡下取石術（ICD-9-CM-3：51.8802）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日7-10天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3-4天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 病史採集和體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善常規檢查 | □ 上級醫師查房，明確下一步診療計劃 | □ 上級醫師查房 □ 完成三級查房記錄 □ 行ERCP取石術 □ 術後密切觀察生命體徵及腹部體徵，複查化驗指標，警惕操作併發症 □ 補液治療，並應用廣譜抗菌藥物 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低脂半流食 臨時醫囑： □ 血、尿、大便常規+潛血 □ 肝腎功能、電解質、血糖、血澱粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病篩查 □ 超聲心動、腹部CT、MRCP（必要時） | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低脂半流食 臨時醫囑： □ 次晨禁食 □ 碘過敏試驗 □ 預約ERCP | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 特級護理 □ 術前禁食水 □ 靜脈補液 臨時醫囑：（術後） □ 複查血常規 □ 複查肝功、電解質 |
主要護理 工作 | □ 協助患者及家屬辦理入院手續 □ 進行入院宣教 □ 靜脈抽血 | □ 基本生活和心理護理 | □ 基本生活和心理護理 □ 觀察ERCP後患者病情變化，如有異常及時向醫生彙報 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-5天 （術後第1天） | 住院第5-6天 （術後第2-3天） | 住院第7-10天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，根據ERCP造影結果，明確下一步診療計劃 □ 複查異常化驗指標 □ 對患者堅持治療和預防復發進行宣教 | □ 上級醫師查房，根據ERCP造影結果，明確下一步診療計劃 □ 複查異常化驗指標 □ 對患者堅持治療和預防復發進行宣教 | □ 上級醫師查房、確定能否出院 □ 通知患者及家屬出院 □ 準備出院帶藥 □ 通知出院處 □ 將出院記錄副本交給患者 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 一級護理 □ 試飲水 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 流食 臨時醫囑： □ 腹部超聲 | 長期醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 監督患者用藥 | □ 基本生活和心理護理 □ 監督患者用藥 | □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 □ 領取出院帶藥 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
