6 概述
膽、胰管阻塞的雙吻合手術用於慢性胰腺炎合併膽總管狹窄的手術治療。 慢性胰腺炎時，胰頭部腫塊、假性囊腫、胰腺內的壞死竈、胰腺鈣化竈等多種病變均可引起膽總管下端的壓迫及梗阻；一些慢性纖維化性胰腺炎亦可引起位於胰腺頭部的膽總下端的膽管周圍纖維化性改變，最後可致膽總管下端縮窄。較少的情況下，胰腺纖維化的進程亦可影響十二指腸，引起十二指腸狹窄。
慢性胰腺炎合併膽總管梗阻的發病率的報道很不一致，這與診斷標準、檢查方法、膽管下端與胰腺的解剖關係類型等的差別有關。在解剖上，膽總管的胰腺段可能被包圍在胰腺頭內或只有一部分在胰腺內。採用血清鹼性磷酸酶測定作爲診斷膽總管狹窄的指標時，則其結果偏高；若以臨牀上出現梗阻性黃疸爲依據時，則其結果偏低，因爲有時膽總管雖然有很明顯的縮窄，臨牀上可以不出現黃疸或黃疸時隱時現。胰腺炎引起的梗阻性黃疸常不像腫瘤那樣的呈進行性加重，因爲梗阻部位甚少完全閉塞。因此，據報道慢性胰腺炎合併膽管梗阻的發生率有3.2%～45.6%的差異。發生膽管梗阻者只有5%～10%的病人可能需要手術減壓處理。應用近代影像學診斷方法如MRCP可以更準確地判斷膽管梗阻。B超檢查、CT可以較準確地判斷肝內、外膽管擴張和胰管擴張的情況，磁共振成像（MRI）能更清晰地顯示膽管及胰管擴張的程度，ERCP檢查能提供直接的膽、胰管影像，但這是一項侵入性的檢查，具有插管造影失敗的可能性。當前主要是用MRCP來診斷。PTC雖然可提供良好的膽道造影照片，但此檢查屬侵入性並有其本身固有的併發症，採用時要慎重。
典型的慢性胰腺炎膽管狹窄表現爲胰腺段膽管的逐漸變細，內壁光滑，甚少是完全性梗阻，“屈膝”（bent knee）徵象比較常見，但有時亦難以與腫瘤性阻塞鑑別。胰腺炎時膽管狹窄的自然過程尚不夠清楚。在狹窄基礎上可引起膽道結石、膽管炎、膽汁性肝硬變。但其發生率亦不夠清楚，有資料指出平均分別爲9.4%和7.3%。無膽道結石和膽管炎時，慢性胰腺炎膽管狹窄一般是無痛性的，若伴有持續性疼痛，疼痛多是由於慢性胰腺炎所致，在處理時應該考慮此問題，不然單純解決膽道梗阻並無助於止痛。
9 術前準備
4.糾正常有的低鉀和低鈉等電解質紊亂。
5.對因進食量過少有明顯營養不良者，術前1周開始靜脈內補充營養，輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血症。
6.對有梗阻性黃疸病人，術前1周口服膽鹽製劑，以減少腸道內細菌滋生。
8.應用預防性抗生素。
9.血清膽紅素＞171μmol/L的病人，身體情況尚適宜手術者，不強調常規使用術前經肝穿刺膽管引流（PTBD）以降低黃疸，若已行PTBD者，應特別注意由於大量的膽汁喪失可能引起的電解質紊亂，一般在引流後2～3周施行手術，注意預防由PTBD所引起的膽道感染。經皮經肝膽囊穿刺引流亦可以達到相同的目的。在條件具備的情況下，可行術前經內鏡置管引流，通過膽總管開口放入一較粗的特製的內置引流管至梗阻的上方，可使病人情況較快改善。
10.術前放置胃腸減壓管。
10 麻醉和體位
1.持續硬脊膜外麻醉，老年病人及病情較重者，可同時氣管內插管輔助以全身麻醉。
2.術中麻醉經過應力求平衡，避免發生缺氧、低血壓，充分補液，維持足夠的尿量，必要時術中滴注20%甘露醇溶液125～250ml。
3.仰臥位。
11 手術步驟
1.雙側肋緣下斜切口，腹腔內探查，確定胰腺病變的情況、手術範圍及手術步驟。檢查肝臟及脾臟的病變，取肝活組織供病理檢查，注意有無脾靜脈阻塞、脾腫大及左側門靜脈高壓；注意有無腸繫膜上靜脈阻塞或門靜脈血栓形形形形成以及有無環繞胰頭、十二指腸區的門靜脈側支血管網，因爲在此等情況下，手術常難以進行。
2.切開十二指腸上緣膽總管前面的腹膜，分離擴張的膽總管，在兩根牽引線間切開膽總管前壁，清除膽管內結石，向膽總管下端探查，明確梗阻的部位及性質。以紗布填塞於膽總管切開處以防膽汁外溢，待做進一步手術處理。
3.沿橫結腸上緣剪開大網膜的附着，將胃向上方鉤起，顯露整個胰腺的前面。當胰管有明顯擴張時，可在胰腺表面摸到縱行的陷溝，定位較爲容易；如果胰腺實質仍略厚，胰管觸感不清楚時，可用穿刺針向胰管的位置處穿刺抽吸，抽出無色透明液體，即爲胰管所在，然後在該處沿胰管走向縱行切開。或者先橫行切開，待達到胰管後，再縱行沿胰管切開。通過術前的CT或MRI照片，一般均能較準確地瞭解胰管擴張的程度。
4.用兩根牽引縫線將胰腺的切緣牽開，用直角血管鉗作爲引導，向頭部及尾部方向逐步切開胰管，胰腺切緣上的出血處均以細絲線逐一縫扎止血。若胰管擴張顯著，胰實質纖維化變薄，可用細線將胰管緣與胰腺包膜縫合對攏；在胰頭和鉤突部，常由於胰腺組織較厚，胰管切開常有一定困難。儘量清除胰管內全部結石（圖1.12.5.6.1-2）。在靠近胰腺尾部處，有時因脾靜脈分支位置的改變，血管可能跨過胰尾前方，故在此處切開胰管時，應小心避免損傷脾蒂血管。
5.按常法準備一段Roux-Y空腸襻，腸襻經中結腸動脈左方橫結腸系膜的無血管區上提至肝門部。腸襻可經十二指腸前方上拉至肝下區膽總管旁，行膽總管空腸側-側吻合（圖1.12.5.6.1-3）。
6.腸襻下方與胰管側-側吻合。先縫合吻合口下緣空腸漿肌層與胰腺包膜，內層則將黏膜和黏膜下層與胰管緣吻合，由於黏膜層薄，活動度大，縫合較爲容易。縫合時將縫線縫妥後才逐一拉緊打結（圖1.12.5.6.1-4）。
7.胰管內放置一根粗細合適的T形管，用縫線將其固定，T形管長臂經空腸襻引出。縫合吻合口上緣（圖1.12.5.6.1-5）。
8.將吻合口上緣空腸漿肌層縫合於胰腺包膜，完成兩層縫合的胰管空腸吻合。右上腹部膽腸吻合旁和胰管空腸吻合口旁分別放置腹腔內引流，分別從右側及左側腹部引出。
若膽管擴張不很顯著或有膽管炎、膽管結石時，應按一般的Roux-en-Y膽管空腸吻合術，膽管內放置T形管引流。
全部手術處理均應使用不吸收縫線，但在黏膜對黏膜吻合時，最好是使用人工合成的可吸收縫線，此種縫線是通過水解後被吸收而不被胰酶消化、崩解。
治療慢性胰腺炎合併膽總管下端梗阻的另一手術方法是在縱行胰管空腸吻合的Roux-en-Y式腸襻之外，另取一遊離空腸段間置於擴張的膽總管與Y形腸襻之間以引流膽汁，使膽汁不流經胰管空腸吻合部，此手術設計有利於發生胰管空腸吻合口漏時對胰瘻的處理，但手術操作更爲複雜（圖1.12.5.6.1-6）。
12 術中注意要點
1.慢性胰腺炎所致的梗阻性黃疸和頑固性疼痛患者，疼痛多因胰管梗阻及胰管內高壓，此時若不兼做胰管減壓而單純引流膽管，手術後疼痛可能仍然持續。
2.胰管內結石及胰頭腫大時，在胰腺頭部胰管切開可能有困難，手術後疼痛症狀解除不夠滿意。
3.有胰腺頭部腫塊時，必須注意有無惡性變的可能，應在可疑處採取組織送檢，有時病理檢查亦無肯定的結果，而在手術後最終出現癌擴散，故很重要的是依據手術時的判斷，考慮有惡性變可能時，應改用胰十二指腸切除術。
4.有人用膽總管十二指腸吻合和Roux-en-Y胰管空腸吻合兩個吻合來達到對膽管及胰管減壓，但筆者主張用一空腸襻做膽管及胰管吻合，膽汁流經胰管吻合處並無不良後果。
5.纖維化性慢性胰腺炎除膽、胰管阻塞外，少數病例同時有十二指腸狹窄，當有十二指腸梗阻時，應行胃空腸吻合術，此時可在胰管空腸吻合口之下方做胃空腸吻合術，即所謂“三口吻合”，亦可以在空腸上端另做胃空腸吻合。
13 術後處理
膽、胰管阻塞的雙吻合手術術後做如下處理：
1.胰十二指腸切除術是一複雜而創傷大的手術，手術前病人多有明顯的營養不良和重度梗阻性黃疸，故手術後病人均應住入外科重症監護病室，周密地觀察生命體徵和各種臨牀指標。
2.根據循環狀況、尿量、傷口滲出液量和各種引流量調節輸入量，務必保持血壓穩定，尿量＞1500ml/d，保持電解質平衡。
3.重度黃疸的病人，多在手術過程中給予20%甘露醇125～250ml，手術後若循環狀況穩定而尿量較少時，可給予呋塞米10～20mg；對於術中或術後曾有低血壓的病人，應每小時記錄尿量，要求每小時尿量在60ml以上，以確保腎臟灌注。
4.持續胃腸減壓至胃腸功能恢復。
7.膽管及胰管引流可在術後2～3周時關閉，若恢復順利，可予拔除；若有胰汁漏或膽汁漏併發症則應繼續保留。
8.雷尼替丁50mg靜脈內注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周後可停藥。
11.補充胰酶製劑。