7 概述
帶小隱靜脈的腓腸神經遊離移植進一步發展了橫跨面部超長神經移植術。手術利用與腓腸神經緊密伴行的小隱靜脈，通過適當的血管吻合方式，建立一種單向血流，爲神經移植體提供營養。這種血流通過小隱靜脈的方式或者是動脈改路，或者是靜脈改路，或者是動靜脈短路，而不是立即重建神經組織的血液閉路迴流系統。因此這是一種非生理性的遊離組織移植。雖然，以這種血流方式營養神經的機制還不十分清楚，但是，臨牀觀察已證明，這種方法明顯促進移植神經再生，20cm左右的移植神經可在術後2～4個月出現Tinel徵（此徵爲在神經斷離處叩診時，如神經吻合端有蟻行感或痛感即表示神經有部分損傷或再生），比不吻合血管的超長神經移植的再生時間縮短約2個月，是一種行之有效的好方法。面神經在面部的分佈（圖10.7.4.1-1）。
8 適應症
帶小隱靜脈的腓腸神經遊離移植術適用於：
1.新鮮外傷，或因切除腫瘤造成面神經總幹及其分支缺損，傷側面神經中樞端無法進行吻合。
2.周圍性或中樞性面癱發病後1年以內功能未得到恢復，或早期修復後1年效果不佳，面部表情肌尚未嚴重萎縮，估計面神經中樞側斷端已無法用於吻合，或沒有再生希望。
12 手術步驟
手術分兩組進行，一組切取帶小隱靜脈的腓腸神經，另一組準備受區、吻合神經血管。
12.1 1.帶小隱靜脈的腓腸神經切取術
（1）切口：一般採用腓腸肌外腹體表投影經小腿後中線至外踝後窩的S形切口（圖10.7.4.1-2）。
（2）顯露小隱靜脈和腓腸神經：先切開設計切口下端的皮膚、皮下組織和深筋膜，在外踝後窩中找到小隱靜脈，並在其附近找到腓腸神經。在此段內，靜脈和神經的分支較多，應仔細分離、結紮、切斷，保留神經和靜脈主幹不受損傷（圖10.7.4.1-3）。
（3）解剖分離小隱靜脈和腓腸神經：循神經血管走行向上延長切口，分離血管和神經周圍組織，勿使血管與神經分離，用橡皮片牽起血管神經複合體。在小腿下1/3，血管與神經關係比較密切，分離10cm以上，血管和神經常逐漸分開行走，此時可利用S形切口的上段翻開皮瓣以增加顯露，儘可能長地保持血管與神經的組織聯繫。爲保證神經血管複合體移植後有足夠的血供，又不致因血管神經間組織過多而顯得臃腫，應根據上脣隧道的長度（8～10cm）和爲在面健側進行吻合而必須將血管與神經分離的長度（4～5cm）來決定在何處分別解剖血管和神經。如果血管和神經距離較遠，翻瓣也不足以顯露，則應循小隱靜脈走行向上延長切口，神經解剖可採用7.3.2.1的方法，通過數個小切口逐段顯露切取之。個別病人的血管與神經可能一直伴行，遇到這種情況，最好將血管神經一同切取。將解剖好的神經血管束用溫鹽水紗布覆蓋保護，待受區準備完畢再斷蒂（圖10.7.4.1-4）。
（4）斷蒂：斷蒂前應再測量受區實際需要的神經血管長度。如擬與兩側頜外動脈吻合，一般需13～15cm；如血管與神經一直伴行，應考慮將小隱靜脈遠心端與面健側的頜外動脈近心端吻合，近心端與面患側的顳淺靜脈近心端或顳淺動脈遠心端吻合，則小隱靜脈的長度應與腓腸神經的長度大體一樣，使神經移植體全長都能獲得充足的血供。根據神經血管穿出隧道後至吻合外的距離，最好在斷蒂前先將遠端的神經和血管作適當的分離後再行結紮、切斷，作好標記，將神經血管移植體交予受區組。
（5）關閉切口：分層縫合皮下組織和皮膚，在外踝處置橡皮引流條，小腿繃帶包紮。
12.2 2.準備受區和吻合神經血管（以一次性修復術爲例）
（1）切口：採用雙側腮腺切除術切口。切口的兩端可分別向髮際內和頦下區延長，以便於向前翻瓣，充分顯露神經血管，利於顯微外科操作。也可在面患側鼻脣溝做輔助切口，4～5cm，直接經此切口吻合血管。這個切口還可起到接力傳遞經上脣和麪部隧道的神經血管移植體的作用。
（2）顯露面健側面神經頰支和頜外動脈：按設計切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，經腮腺嚼肌筋膜淺面向前翻瓣至腮腺前緣，在腮腺導管附近和嚼肌表面，分別解剖出面神經上、下頰支，向前追循到頰脂墊處。注意保護兩頰支之間的交通支，並選擇擬做吻合的分支。繼續向前翻瓣至鼻脣溝處。在下頜下緣、嚼肌前緣處覓見頜外動脈和麪前靜脈，注意保護面神經下頜緣支。循動脈向口角方向解剖到其發出下脣動脈處，做充分遊離後，用2%利多卡因紗布塊覆蓋保護。
（3）形成上脣隧道：方法同橫跨面部腓腸神經移植術（循擬作吻合的面神經分支向上脣方向做潛行分離，用長血管鉗經上脣口輪匝肌分離到面患側鼻脣溝處，適當擴展後，隧道內填以紗布條止血。）。不同的是在隧道口處應做成喇叭口狀，以便使移植體中的神經和血管均能夠舒展地到達吻合處，避免卡壓。將一條紗布塞入隧道，壓迫止血。
（4）解剖面患側面神經：將病人頭轉向健側，做腮腺切除術切口，向前翻瓣。根據面神經損傷情況，可選用總幹解剖法、下頜緣支解剖法、頰支解剖法解剖面神經周圍支。如果是吻合神經血管的遊離肌肉移植術兩期法的一期手術，病人的小隱靜脈與腓腸神經又全程伴行，則不必做典型的腮腺切除術切口，也不必解剖面患側面神經，只須在耳屏前解剖出顳淺動靜脈，保護備用。
（5）解剖面患側血管：經腮腺切除術切口，或做面患側鼻脣溝切口，在口角外側1.5～2cm處解剖遊離頜外動脈和麪前靜脈1.5～2cm，用2%利多卡因紗布覆蓋保護。
（6）形成面患側隧道：可經面患側切口向鼻脣溝切口做鈍性分離，形成與上脣隧道相連的隧道。也可自鼻脣溝切口向面患側做鈍性分離，形成隧道。然後將上脣隧道面患側開口也做適當的擴展（圖10.7.4.1-5）。
（7）移植神經血管複合體：①將病人的頭放正，在上脣和麪部皮膚表面，將離體的神經血管移植體沿隧道的體表投影展開，使神經血管的遠心端朝向面健側，近心端朝向面患側，然後分別將擬吻合的神經血管斷端作模擬對位，檢查血管和神經的兩端分離得是否充分，做適當的修整（圖10.7.4.1-6）。這種修整應爭取在體外一次完成，以減少移植體出入隧道的次數。②在取出隧道內紗布的同時，帶入一根長乳膠管。在面患側將神經血管蒂遠端的周圍組織縫在乳膠管管腔內，從面健側緩緩抽動乳膠管，使神經血管複合體通過隧道就位。
（8）吻合神經血管：先在面健側吻合神經，方法同“橫跨面部腓腸神經移植術”，再將頜外動脈近心端與小隱靜脈遠心端做端端吻合。由於頜外動脈近心端管徑與小隱靜脈管徑相差懸殊，也可採用套疊縫合法。然後將病人頭轉向健側，將面患側頜外動脈遠心端或面前靜脈近心端與小隱靜脈近心端做端端吻合。在吻合神經血管遊離肌肉移植兩期法的一期手術時，考慮到二期手術時肌瓣的血管可能在面患側頜下區與頜外動脈和麪前靜脈吻合，也就是說，還可能利用這兩條血管。所以，此期手術的血管吻合處應儘可能選擇在頜外動脈發出下脣動脈以後進行，防止這些血管因供應區域縮小導致血流量減少，進而造成血管適應性變細。最後，按與“橫跨面部腓腸神經移植術”中相同的方法將腓腸神經中樞端與面神經周圍側斷端吻合。在吻合神經血管遊離肌肉移植兩期法的一期手術，如果小隱靜脈與腓腸神經全程伴行，則面患側血管吻合可以在小隱靜脈近心端與顳淺靜脈近心端，或顳淺動脈遠心端之間進行。腓腸神經中樞端以粗線固定縫合在耳屏前皮下組織，便於二期手術時尋找。
（9）關閉切口：徹底止血，大量生理鹽水沖洗創面後，分層縫合兩側腮腺切除術切口和麪患側鼻脣溝切口，分別置橡皮引流條，頭頜繃帶加壓包紮兩腮腺區。
13 術中注意要點
1.切取帶小隱靜脈的腓腸神經時，必須將它們的彈性考慮在內，血管和神經都要取足夠的長度，以避免神經血管移植體回縮，使吻合處產生張力。
2.製作隧道時應儘可能從一個方向、在一個層次中分離，並有足夠的寬度，以保證隧道連貫和通暢。避免從兩個方向同時進行。
3.隧道內要充分止血。
4.一定要將小隱靜脈遠心端與供血血管吻合，以防止靜脈瓣阻擋血流。
5.在吻合神經血管的遊離肌肉移植術兩期法的一期手術中，必須在面患側選好明確的體表標誌（如耳屏），將腓腸神經中樞端牢靠固定，並作好明顯的標記，以免在二期手術時盲目尋找神經而造成誤傷。
14 術後處理
帶小隱靜脈的腓腸神經遊離移植術術後處理同顯微神經血管外科手術後常規。
15 併發症
15.1 1.血循障礙
小隱靜脈管徑粗，管壁薄，在上脣隧道內行程長，以動脈改路或動靜脈短路方式恢復血流後，多能通過上脣皮膚表面觸及血管搏動。術後3d內，如動脈搏動消失，多普勒血流儀監測到的搏動音也突然消失，是動脈閉塞的重要指徵。這種情況，如不伴有出血不必做手術探查。可試用鏈激酶、尿激酶等纖溶製劑，阿司匹林、低分子右旋糖酐也有一定的效果。血循障礙的後果是延遲神經再生速度和增加移植體纖維化，有礙手術之初衷，故應着重吻合好血管，防止血循障礙的發生。
15.2 2.出血
受區出血原因主要是隧道內止血不徹底，常直接威脅血管吻合口。預防辦法是：①形成隧道時分離要輕，避免較大的血管分支損傷，對活躍出血點徹底結紮或縫扎；②關閉傷口前再次徹底止血；③充分引流；④術後雙側腮腺嚼肌區適當加壓包紮。發現傷口明顯滲血，應積極進行探查止血。
15.3 3.損傷腮腺導管和腮腺漏
解剖嚼肌表面時穿透腮腺嚼肌筋膜，或製作隧道時操作粗糙，以至損傷腮腺組織和導管。預防辦法是嚴格按層次解剖；在腮腺導管走行處採用鈍性分離，勿使用暴力；術後適當加壓包紮。如發現損傷，應做腺泡縫扎、修補乃至結紮腮腺導管。