3 概述
肩關節前脫位，是創傷性肩關節脫位最常見的類型。根據脫位後肱骨頭所在的位置，前脫位又可分爲盂下脫位、喙突下脫位和鎖骨下脫位（圖1）；少數可有肋骨骨折，形成胸腔內脫位。
肩關節新鮮脫位幾乎都可用手法復位，極少數合併有骨折及血管神經損傷需探查處理者及陳舊性、習慣性者才需要手術處理。單純性肩關節前脫位者預後良好，合併肱骨外科頸骨折者，需視骨折具體情況及全身狀態而定，一般亦多較滿意，罕有再發者。
9 創傷性肩關節前脫位的發病機制
間接或直接暴力均可引起肩關節前脫位，但以間接暴力引起者爲最多見，可分爲：①傳導暴力：當傷員軀幹向前外側傾斜，跌倒時，手掌撐地，肱骨幹呈外展姿勢，由手掌傳導至肱骨頭的暴力可衝破肩關節囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強大或繼續作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成爲喙突下脫位或鎖骨下脫位（圖2），後者較少見；極個別暴力強大者，肱骨頭可衝進胸腔，形成胸腔內脫位；②槓桿暴力作用：當上臂過度外展外旋後伸時，肱骨頸或肱骨大結節牴觸於肩峯時，構成槓桿的支點作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續滑至肩胛前部成爲喙突下脫位。因肩關節脫位時大結節受撞擊，故常伴肱骨大結節骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合併小結節骨折。肱二頭肌腱長頭有時可滑脫至肱骨頭的外後側阻礙肱骨頭的復位。
10 創傷性肩關節前脫位的臨牀表現
1.肩關節前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷症狀。
2.因肱骨頭向前脫位，肩峯特別突出，形成典型的方肩（圖2）。同時可觸及肩峯下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內旋畸形，並呈彈性固定於這種畸形位置。傷側肘關節的內側貼着胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側肩部，即杜格（Dugas）徵陽性的表現。自肩峯至肱骨外髁的長度較健側者長，直尺檢查時可以令傷側放平。還要檢查有無血管神經損傷情況。
11 創傷性肩關節前脫位的併發症
11.1 骨折
（1）大結節骨折：約有30%～40%合併大結節骨折。肱骨頭向前脫位時肱骨大結節衝擊關節盂前緣引起骨折，多數病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復後，骨折塊亦隨之復位。少數復位欠佳，一般認爲大結節向上移位1cm，將影響肩部的功能，應考慮手術。術後將上臂置於內旋、稍內收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因對撕裂的關節囊癒合不利，有促使重新脫位或形成習慣性脫位的危險。
（2）關節盂骨折：一般爲撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關節囊相連，有些可爲遊離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復位，但最重要的是易發展爲習慣性脫位，故骨折塊厚度超過5～6mm而復位不良者應手術治療。
（3）肩胛骨骨折：肩胛骨穩定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時骨折少見，易產生的骨折爲肩胛頸骨折及肩峯骨折。
①肩胛頸骨折：多因傳達暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常爲嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合並肩關節脫位。患肩外形可因肱骨頭內旋略呈方肩，但Dugas徵可爲陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架2～3周，練習活動。年輕人移位重的，應用外展牽引復位。
②肩峯骨折：肩峯居肩部皮下最高點，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來的間接暴力，均可導致骨折。骨折位於肩峯基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關節功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復位；位於肩關節以外的骨折，因骨折片小，可用揹帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。
11.2 肩袖損傷
是肩關節脫位常見的併發症。由於不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發於40歲以上的患者，X線片顯示無肱骨大結節骨折的肩關節前下脫位，應考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴重超外展損傷時亦可發生。康復期功能恢復欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼痛時，則更應考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應儘早手術探查縫合。
11.3 血管損傷
肩關節脫位可合併腋動脈或靜脈的損傷，常見於老年人或血管硬化的患者。對年輕人如手法復位過於粗暴也可造成血管的損傷。
腋動脈行經胸小肌下緣時，受到胸小肌的束縛作用，位置相對比較固定。當肩外展、外旋時，腋動脈受牽拉緊張。當肱骨頭向前脫位時，頂壓腋動脈向前移位，而胸小肌的外緣作爲一個固定的支點，使腋動脈在該處受到一剪切應力，可使動脈變形或遭受損傷。血管損傷可爲完全斷裂或部分撕裂，也可爲血管內膜損傷而致血管栓塞。
腋動脈損傷表現爲肩部腫脹，以腋窩部爲著，患肢皮膚蒼白或發紺，皮膚溫度降低，橈動脈搏動消失，肢體麻痹。嚴重時可有休克表現。血管造影可顯示損傷部位和範圍。
大血管損傷的診斷明確應及早行手術治療，爭取修復損傷的血管，恢復肢體的血液循環。年輕的患者由於側支循環供應，雖不致使整個肢體壞死，但因血液循環不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對於老年患者或有嚴重動脈硬化者，因爲側支循環不良，不宜行動脈結紮術。
11.4 神經損傷
肩關節脫位合併神經損傷，最常見者爲腋神經損傷，偶爾可見臂叢神經損傷。腋神經由臂叢分出後，行至肩胛下肌下緣，急轉向後穿過四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發出肌支，支配三角肌和小圓肌。肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經受到牽拉和擠壓傷。腋神經損傷後三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側皮膚感覺障礙。
單純腋神經損傷多爲挫傷或牽拉傷，肱骨頭復位3～5個月後多可恢復。多根臂叢神經損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。
11.5 肩關節僵直
肩關節脫位後製動時間過長，或未及時正確地行功能鍛鍊，特別在中年以上及老年人，可造成關節囊的粘連和肌肉的萎縮，從而造成肩關節活動受限。故對40歲以上的患者，制動時間不宜太久，去除固定後應積極進行肩關節功能鍛鍊。
骨化性肌炎在肩關節較少見，可因反覆暴力手法復位或強力活動引起，是影響肩關節活動的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經損傷，由於肩外展功能喪失，也會影響肩功能的恢復，應強調早期正確診斷、早期治療。
13 創傷性肩關節前脫位的治療
肩關節新鮮脫位幾乎都可用手法復位，極少數合併有骨折及血管神經損傷需探查處理者及陳舊性、習慣性者才需要手術處理。
13.1 治療原則
13.2 手法復位
13.2.1 牽引推拿法
患者仰臥，一助手用布帶經患側腋部向健側外上方牽引（或一助手套住胸廓向健側牽拉，另一助手經腋下套住患肢向外上牽拉），另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，並徐緩做患肢內、外旋活動，逐漸內收患肢，肱骨頭一般可自動復位。對不能自動復位的病例，術者用一手在腋下將肱骨頭向關節盂內推動，即可還納（圖3）。
13.2.2 手牽足蹬法（Hippocratic法）
患者取仰臥位，術者站立於患側，雙手握住患肢腕部，將足跟部置於患側腋窩，雙手握患肢牽拉，以足跟部頂住腋窩作對抗牽引，並以足向外推擠肱骨上端。左肩部脫位時術者用左足，右肩脫位時用右足。用力持續牽引患肢，並逐漸內收、內旋、外旋患肢，即可復位（圖4）。應用此法應注意：肩部肌肉發達或肌肉痙攣可造成復位困難，足跟應頂在胸壁與肱骨頭間，而不應直接蹬踏胸壁，此法應用不當可造成肋骨骨折，特別是老年骨質疏鬆患者更易發生。
13.2.3 旋轉復位法（Kocher法）
患者取仰臥位，術者立於患側。一手把住患肢腕部，一手把住肘部，屈肘90°，沿肱骨長軸作持續牽引，先將上臂外展、外旋，然後將上臂內旋，將患側手掌搭於對側肩部即可復位。此法使用不當，有引起肱骨骨折者。肌肉發達者及老年骨質疏鬆者不宜應用。
13.3 復位後處理
脫位整復後，肩部飽滿，方肩變爲圓肩，與對側外觀相似；腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放於對側肩前部時，患肘內側與胸壁可以接觸（Dugas徵陰性）。X線檢查與復位前對照，證明肩關節已復位。
13.3.1 固定
上臂保持在內收、內旋位，肘關節屈曲90°，前臂橫行，上臂自然下垂依附於胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置於腋下和肘部內側，隔開胸壁與上臂內側皮膚，防止長期接觸發生糜爛。用繃帶將上臂與胸壁固定，然後用三角巾懸吊患肢前臂。
13.3.2 功能鍛鍊
固定期間鼓勵患者進行腕和手部關節活動，肩部肌肉原位 舒縮鍛鍊。必須防止上臂外旋，以便有利於關節囊破口的癒合。1周後除去繃帶，保留懸吊之三角巾，開始練習肩關節伸屈活動，仍不可進行外旋、外展活動。循序漸進活動2周後，可去除三角巾，進行肩關節自主活動，輔以理療、按摩。禁用一切被動強制活動。一般術後3個月肩關節功能可恢復正常。
13.4 切開復位
13.4.1 手術指徵
對新鮮性肩關節前脫位很少採用切開整復的方法，除非有以下情況方考慮手術：
①肩關節前脫位合併神經、血管壓迫症狀者，應立即切開復位，緩解壓迫，修復神經、血管損傷。
②肩關節前脫位合併肱二頭肌長腱向後滑脫，阻礙肱骨頭回納，經手法復位失敗者。
③肩關節前脫位合併肱骨大結節撕脫骨折，骨折塊卡在肱骨頭與關節盂之間，經手法復位失敗者。
13.4.2 手術步驟
患者仰臥，患肩後墊以薄枕，全麻下進行手術。於肩前內側做柺棍樣切口（圖5A），將皮瓣向外反轉，顯露三角肌與胸大肌溝處頭靜脈及三角肌的起點。在溝稍外處分離三角肌前緣的肌纖維，保留少部分肌纖維，與頭靜脈一併向內側拉開。在鎖骨及肩峯下 1～2cm 平面處向外橫行切斷三角肌，至肩峯爲止，將其向外側反轉，即可暴露出關節的前部（圖5B）。在喙突下切斷喙肱肌及肱二頭肌短頭的肌腱，即可探查其深部的腋動脈及神經。外展、內旋肱骨頭，顯露三角肌與關節盂間的空隙，即原來肱骨頭所在的部位，將肱骨頭復位。將肱二頭肌長頭鍵復位，清除大結節骨折斷端血腫及肉芽組織，勿損傷肩袖，將撕脫骨折塊復位，用螺絲釘固定。最後依次縫合其肌肉、筋膜和皮膚。術後肩關節固定的位置和術後處理與手法整復者相同。 3周後除去繃帶，更換三角巾懸吊，逐步練習主動活動，4周後去掉三角巾，增加活動範圍，輔以物理治療，促進功能恢復。一般需要1/2～1年的時間關節功能才能基本恢復。
13.5 復位時局部麻醉用藥
將注射針於脫位處皮膚浸潤後，逐步刺入深處，當進入關節血腫後，可抽出暗紅色血液，然後緩慢將1%普魯卡因或0.5%利多卡因10ml注入血腫[1]。
13.6 藥物治療
13.6.1 對症止痛
根據疼痛程度給予嗎啡（5～15mg，皮下注射或口服）、哌替啶（50mg，肌內注射）、雙氯芬酸鈉（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，直腸給藥）等[1]。
13.6.2 抗菌抗破傷風治療
15 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：257-258．