3 概述
玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼（glaucoma assoiated with vitreous and retinal surgery）在術後第1天即可發生，多爲急性眼壓升高，也可發生在術後半年以上，表現爲隱匿性或慢性的眼壓升高。發生的青光眼可以是閉角型、開角型，或2種因素均有。隨着視網膜玻璃體手術的廣泛開展和複雜性手術的日趨增多，這一類的繼發性青光眼越來越引起臨牀上的重視。因爲一旦發生，不僅更加重了視網膜神經功能的損害，而且治療處理也常常較爲棘手。
9 病因
玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼與玻璃體及視網膜的手術方式和操作技巧相關。
10 發病機制
玻璃體和視網膜脫離手術後青光眼的發生主要原因是房水流出受阻，可分爲2個方面：房水循環路徑的擾亂和手術應用的輔助材料的影響。
10.1 閉角型青光眼
手術導致的眼內炎症和靜脈迴流障礙可使睫狀體充血、腫脹和（或）脫離，以鞏膜突爲支點向前旋轉，頂推周邊虹膜向前關閉房角；脈絡膜的水腫、滲出和出血以及脈絡膜脫離均累及睫狀體，促使睫狀體的水腫前旋，使前房變淺，導致完全或部分房角關閉。常見於視網膜脫離鞏膜環扎術、鞏膜外加壓術或2種以上聯合術式，以及全視網膜光凝術等，尤其鞏膜外加壓範圍較大且位於深部並壓迫或損傷渦靜脈者。組織病理學方面發現所有的鞏膜外加壓術後引起的急性閉角型青光眼，其脈絡膜上腔均存在不等量的血性或漿液性液體。視網膜玻璃體手術中的氣體注入過多過快，尤其是膨脹氣體，可頂推整個晶狀體-虹膜隔前移，關閉房角；硅油注入術注入過多硅油也可頂推整個晶狀體-虹膜隔前移，或在無晶狀體眼玻璃體腔的硅油可直接造成瞳孔阻滯；手術後殘留在無晶狀體眼前房的全氟化碳液體也可阻塞6點位周邊虹膜切除孔，引起瞳孔阻滯。視網膜玻璃體手術後長期的葡萄膜炎症也是造成周邊虹膜前粘連的因素之一，可導致繼發閉角型青光眼。此外，術前就存在的閉角型青光眼眼前段解剖結構特徵的眼，術後散瞳和維持俯臥位，類似青光眼激發試驗引起房角關閉或前房變淺，可誘發急性閉角型青光眼的大發作。
10.2 開角型青光眼
單純玻璃體切割術其眼壓升高可能與前列腺素的釋放、紅細胞溶解和炎症性玻璃體混濁物阻塞小梁網有關；硅油乳化進入前房，組織學檢查見到小梁網被微小硅油泡沫、色素細胞和充滿硅油的巨噬細胞所堵塞，可阻礙房水通過小梁網外流；術後炎症使小梁網功能失常，原先存在原發型開角型青光眼的患眼這時眼壓更易升高；孔源性視網膜脫離使葡萄膜鞏膜途徑房水引流增加，當視網膜復位時經視網膜裂孔和葡萄膜鞏膜流出途徑被迅速封閉，小梁網引流房水負擔量增加，也可導致眼壓升高；術後長期使用皮質類固醇激素也是玻璃體視網膜術後開角型青光眼的因素之一。此外，一些學者認爲黃斑裂孔手術使用轉化生長因子——β2可增加房水生成，引起眼壓升高。
11 玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼的臨牀表現
11.1 危險因素
患眼有原發性閉角型青光眼的解剖結構特徵，或患者有青光眼家族史，或手術前的“基礎”眼壓偏高，以及無晶狀體眼、糖尿病患者，都是視網膜玻璃體手術後發生眼壓升高和青光眼的相關危險因素。手術操作造成損傷更是術後發生眼壓升高和青光眼的重要因素，如前所述的視網膜脫離手術鞏膜環扎過緊、鞏膜外加壓塊過寬、位置偏後過深等，玻璃體切除和眼內填充術的膨脹氣體量和濃度、硅油的注入量和分子量等，以及視網膜冷凝、光凝的範圍和程度等。術後的特殊體位如長時間的俯臥位、趴頭位，不恰當的處理如不及時進行徹底的抗炎治療，或長期應用皮質類固醇激素抗炎治療等，都可發生眼壓升高和青光眼的危險因素。
11.2 臨牀表現
多於術後第1天下午出現急性眼壓升高，症狀和原發性急性閉角型青光眼相似。有時被認爲是視網膜術後的炎症反應，尤其容易與全麻術後反應相混淆，不易被發現，輕症者更易被忽略。一般多因角膜水腫不能看清眼底時始發現眼壓升高。其前房變淺與瞳孔阻滯所致的原發性急性閉角型青光眼的外形有些不同：虹膜表面不是弓形向前突出呈典型一致的虹膜駝背，而是中周部稍平，該處前房深度反而稍深。患者噁心、嘔吐、眼部疼痛、一般無虹視。視力可僅有光感甚至無光感，眼瞼腫脹，眼部充血，角膜上皮水腫或後彈力層皺褶，前房淺或正常，房角開放或關閉，有時與玻璃體視網膜手術反應不易區別。用壓平式眼壓計或Tono-pen眼壓計測量眼壓升高≥22mmHg可以幫助鑑別診斷，但應注意術後眼瞼腫脹和角膜上皮缺損、水腫、顯著散光等對眼壓準確測量的影響。非接觸眼壓計不適宜玻璃體視網膜手術後的眼壓準確測量。Schiötz眼壓計易受玻璃體視網膜術後鞏膜硬度改變的影響。
硅油或膨脹氣體填充術後的早期就可發生青光眼，往往在手術結束後幾個小時以內，可以是一過性的眼壓升高或持續高眼壓。硅油填充術後早期在無晶狀體眼可發現6點虹膜周切孔被滲出膜封閉，瞳孔區一層緻密膜形成，也可見瞳孔散大，硅油充滿前房。晚期則表現爲硅油乳化、房角粘連或虹膜紅變，眼底特徵性的青光眼視盤病變，眼壓持續升高等。
12 玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼的併發症
15 診斷
玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼根據手術病史及臨牀表現可以明確診斷。
16 玻璃體及視網膜脫離手術所致青光眼的治療
16.1 藥物治療
睫狀體前旋引起的閉角型青光眼在大部分病例用藥物能有效地治療。術後前房變淺或部分變淺，眼壓升高，應立即滴用強力的睫狀肌麻痹藥阿托品，而不用縮瞳藥，因其可使睫狀肌收縮、睫狀體充血而加重病情。局部或全身使用皮質類固醇或非甾體抗炎藥有利於減輕睫狀體水腫，減輕眼部炎症和充血，防止周邊虹膜前粘連。同時局部滴用抗青光眼藥如β受體阻滯藥、α2受體激動藥、碳酸酐酶抑制藥，必要時可口服碳酸酐酶抑制藥和靜脈滴注高滲脫水藥以快速降低眼壓。經過治療一般於1～4天（68%）或1周內（84%）脈絡膜脫離變平，前房深度逐漸恢復，房角重新開放，眼壓自然下降。對經用最大耐受劑量的降眼壓藥物，高眼壓仍持續1周或1周以上者，應儘快手術治療。
術後眼壓觀察和處理原則：術後不同時間內測量眼壓（最好用Goldmann或Tono-pen眼壓計），眼壓＜25mmHg，抗炎治療並觀察；眼壓在25～30mmHg，需局部滴用抗青光眼藥；如果眼壓31～40mmHg，採用2～3種局部抗青光眼藥物或加口服碳酸酐酶抑制藥；眼壓＞40mmHg，則必須加用碳酸酐酶抑制藥和高滲脫水藥治療。
玻璃體和視網膜脫離手術後常常伴有較明顯的炎症反應，發生青光眼時，選用局部抗青光眼藥不宜滴用前列腺素衍生物類降眼壓，因爲該類藥物可以加重炎症反應惡化病情。另外，這類抗青光眼藥對於房角完全關閉的青光眼無效。
16.2 手術治療
在藥物治療無效時，或無法通過藥物治療來解除青光眼的患眼，應及時採用手術方法處理。在膨脹氣體填充術的病例首先可作穿刺放出部分填充氣體，如無效也可考慮做玻璃體和前房穿刺放液。在無晶狀體眼如有纖維滲出膜造成的瞳孔阻滯，可施行激光切開或手術切除來解除。硅油引起的青光眼一般需要手術干預，首選硅油部分取出術，防止硅油造成的瞳孔阻滯以及硅油進入前房與虹膜角膜角小梁網接觸導致其內皮變性、硬化和塌陷。
較嚴重的玻璃體和視網膜脫離手術後青光眼往往需施行濾過性手術，但在大多數病例，尤其是反複視網膜脫離手術和硅油填充的患眼，由於球結膜常常廣泛瘢痕化，小梁切除術不僅操作困難，而且濾過通道容易瘢痕化，即使聯合應用絲裂黴素等抗代謝藥，青光眼手術的成功率仍較低。對這些難治性青光眼，房水引流物植入術是一較爲理想的濾過性手術。目前常選擇帶有壓力調控的引流物，又稱爲青光眼減壓閥（主要有Krupin和Ahmed 2種），房水通過一根開口插入前房的硅膠管引流到縫置於赤道部鞏膜上的引流盤處，再由眼眶內組織吸收。其優點是利用人工的硅膠管穿越廣泛瘢痕的球結膜區域引流房水，並且導管的另一端有壓力閥來控制房水的引流量，眼內的硅油也可以通過導管和閥門引流。青光眼減壓閥置入手術尤其適合於這一類的青光眼，其成功率遠高於小梁切除等濾過性手術，可達67%～89%。
睫狀體破壞性手術是最後的治療選擇，尤其是還殘留視功能的患眼。目前常用的手術方式有睫狀體冷凝和激光睫狀體光凝術，一般在上述手術多次治療失敗、難以再施行時才採用。應注意控制睫狀體的破壞量，以免造成眼球萎縮的嚴重後果。
17 預後
有些病人需要多次手術，預後不良。