6 概述
病竈清除及前外側減壓術用於脊柱結核的病竈清除。
骨與關節結核多繼發於肺結核和消化系統結核，在我國仍然是一種常見疾病，佔結核病人的5%～10%。因爲防癆工作的廣泛開展，本病的發病率一度明顯下降。但近年來國內外報道本病發病率有呈上升趨勢，據分析爲發病低的環境改變，普遍對結核病的免疫力降低。骨關節結核被認爲是全身結核或結核性菌血症的局部表現。根據最近吉林省結核醫院18810例的大宗病例報道，其中脊柱結核11865例，大關節結核3534例，其他3411例，經病竈清除術治療，優良效果達96.6%。肺結核爲原發病竈，結核菌通過血行播散，進入骨與關節並形成結核病變及產生乾酪樣壞死，造成骨與關節軟骨的破壞。依據骨關節結核的演變過程，可分爲單純骨結核、單純滑膜結核及全關節結核。結核病變只累及滑膜組織稱爲單純滑膜結核，同樣，只有骨組織病變者稱爲單純骨結核。倘若骨與滑膜組織均出現結核病變時，則稱爲全關節結核。
由於脊柱結構的主體爲椎體，而椎體大部分成分是松質骨，其營養血管系終末動脈。因此，脊柱在負重較大的情況下易造成損傷，有利於結核桿菌通過血路傳播在椎體內停留並繁殖，引起椎體的結核病變。兒童脊柱結核多爲椎體邊緣骨質破壞、產生乾酪樣壞死及膿腫。若膿腫向椎管內破潰，可壓迫脊髓導致下肢癱瘓。也可能是由於椎管內膿腫使脊髓的血供受阻，抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的結果。當脊柱結核治癒若干年後逐漸出現截癱者，則多因椎管內骨嵴增生所致。兒童脊柱結核合併截癱的發病率約爲18.5%～36.8%。
脊柱結核經臥牀休息和抗結核藥物治療3個月以上，結核病變繼續擴大，或者出現寒性膿腫和發生脊髓壓迫症者，則應採取手術治療，進行結核病竈清除術。術後繼續臥牀休息和抗結核藥物治療1年左右。在恢復過程中，如出現脊柱不穩定，可擇期做脊柱融合術。
骨與關節結核的治療包括全身支持、應用抗結核藥物及外科治療，特別是自從有效的抗結核藥物問世以來，許多病人經過休息，加強飲食營養及採用抗結核藥物等綜合治療，收到治癒的效果。但是，當保守治療效果欠佳時，則應選擇外科手術治療，具有縮短療程、早日恢復健康和保留肢體功能的優點。然而，也應認識到兒童骨與關節結核的病竈清除手術，有可能損傷對生長發育具有重要作用的骨骺及骺板組織，從而引起肢體畸形和發育障礙，產生不良後果。因此，對骨關節結核的治療，應該從整體考慮，採取綜合措施，嚴格掌握手術適應證，進而實現縮短療程、治癒疾病，並恢復肢體功能的目標。
11 手術步驟
1.切口與顯露病竈
11.1 2.顯露椎管
顯露椎旁膿腫後，先做病竈清除。接着，用血管鉗夾住肋骨殘端，切除肋骨與橫突的纖維組織，去除肋骨頭頸部並切除橫突。於肋骨牀找出肋間神經，循此神經尋找椎間孔。顯露椎間孔後，用咬骨鉗咬除該椎間孔上緣的椎弓根，即去除病變椎體的椎弓根。如肋間神經影響上述操作，可將其切斷。然後，以同樣方式切除病變椎體上下相鄰的肋骨頭、橫突及椎弓根，通常須切除2～3個椎弓根（圖12.32.4.1.4-1）。
11.2 3.椎管減壓
切除椎弓根後，用神經剝離器輕輕推開硬膜外脂肪組織，清除肉芽組織，顯露硬脊膜的側方，再將神經剝離器從硬脊膜的側前方伸入硬脊膜的前方，並將其連同脊髓一起保護，切勿用力牽拉脊髓。然後，在直視下清除椎管前方的死骨，壞死的椎間盤及肉芽組織。如病椎後突壓迫脊髓者，用咬骨鉗將後突部分逐漸咬除，解除對脊髓的壓迫。但動作務必輕柔，防止撕破硬脊膜和損傷脊髓（圖12.32.4.1.4-2）。
11.3 4.閉合切口
經病竈清除和椎管減壓後，用生理鹽水沖洗傷口。對脊柱不穩定者，可同時做椎間植骨融合，以促進病變癒合，防止畸形加重。然後，在病椎周圍放入抗結核藥物及抗生素，仔細縫合膿腫壁，分層縫合切口（圖12.32.4.1.4-3）。
