3 概述
白血病（leukemia）又稱白細胞組織增生症（leucosis），俗稱血癌。是以1種或多種白細胞成分的自發性、進行性無限增殖，伴骨髓和其他器官的廣泛浸潤，導致正常造血功能衰竭性疾患。由於白血病細胞的進行性蓄積，同時引起貧血，粒細胞減少和血小板減少。按病程緩急，白血病可分爲急性、亞急性和慢性白血病；按細胞類型分類可分爲粒細胞型、淋巴細胞型和單核細胞型，此外尚有其他少見細胞類型。白血病所致眼底改變首次由Liebreich於1863年報告，稱爲白血病視網膜病變（leukemic retinopathy）。特別是在急性型其典型特徵爲視網膜靜脈充盈腫脹、迂曲呈節段狀或臘腸狀，並有白鞘伴隨。同時眼底有出血和滲出。據資料統計，1個白血病患者體內癌細胞1011～1012個。多種因素可導致白血病發生，如遺傳因素、接觸化學物質、輻射影響、生物因素（如病毒感染）等。主要爲全身治療，如支持療法，包括糾正貧血和出血，可輸血，補充血小板，給予維生素K，6-氨基己酸等。抗感染可用各種抗生素。
6 別名
retinopathy due to leucosis；白細胞組織增生症視網膜病變；血癌視網膜病變
9 流行病學
根據上海市惡性腫瘤統計，白血病發病率佔第9位，但在1～14歲組則佔第1位，發病率爲37.5%；15～44歲組佔第3位，發病率爲9.1%。急性佔70%以上，多於慢性，其中以急性粒細胞型白血病佔首位，急性淋巴細胞型次之，急性單核型最少。白血病年死亡率，在我國每10萬人羣中爲2～4人。在各種惡性腫瘤中，白血病病死率佔據第6位。可發生於任何年齡。男性比女性多見，約爲2 ∶1。任何一種白血病均可發生白血病性眼底病變，大多累及雙眼，是白血病患者的一個常見體徵。急性者發生率高，接近90%，慢性者較低，在70%以下。國內報告眼底病變發生率爲67%～89.4%。
急性白血病以兒童時期發病率最高，佔我國兒童時期各種惡性腫瘤的首位。青年人次之；慢性粒性白血病多見於20～50歲青壯年；慢性淋巴性白血病多見於50歲以上的老年人；單核細胞性白血病則多見於中年人。
11 發病機制
紅細胞、血小板數量減少程度，白細胞總數及不成熟白細胞比例的增加，對眼底改變有很大影響。白血病病程中血象常有波動。視網膜水腫混濁、靜脈擴張、靜脈白鞘、各種形態滲出斑、滲出性視網膜脫離、視盤水腫，與白細胞數大量增多和不成熟白細胞比率上升密切相關。視網膜出血則與貧血有關，紅細胞數愈低，出血量愈多。血小板減少，未成熟白細胞增多對視網膜出血也有作用，但與白細胞總數無關。總的看來，引起眼底病變的因素，在急性白血病，無論爲粒細胞性或淋巴細胞性，主要是貧血；在慢性粒細胞性白血病主要是貧血和未成熟白細胞比率高度上升；在慢性淋巴細胞性白血病主要爲貧血，其中有些病例，未成熟淋巴細胞比率的顯著增高可能也有影響。
12 白血病視網膜病變的臨牀表現
1.眼底表現 本病臨牀表現大多數由腫瘤細胞直接侵犯所致，而同時伴有的貧血、血小板減少也是引起眼底症狀的因素。白血病視網膜病變可發生在急性或慢性白血病，尤以急性者更常見。
（1）視網膜血管改變：以靜脈擴張迂曲最常見，佔49.3%～84%。靜脈迂曲充盈，管徑擴大可至正常的數倍，動靜脈管徑比例可爲1∶2甚至1∶4，尤以動靜脈交叉處明顯。腫脹和迂曲的靜脈管徑不規則，呈節段狀或臘腸狀。由於貧血或血液內充滿白細胞，靜脈顏色變成黃紅色，甚至與動脈不易區分。靜脈周圍有白色鞘膜，是由於血管周圍有白血病細胞浸潤所致。動脈在晚期也可擴張。Duke等觀察死於白血病患者的視網膜消化鋪片，發現50%的慢性白血病患者周邊視網膜有微血管瘤形成；少數病人伴有周邊血管閉塞和新生血管形成。
（2）視網膜出血和滲出：視網膜出血佔白血病眼底病變的第2位，也有統計認爲居首位者，尤其是在急性類型。視網膜出血可發生在眼底任何部位，但最常見位於後極部。出血可位於視網膜淺層或深層，形態多樣，可呈火焰狀、線條狀、點狀、斑狀或不規則形。如位於視網膜前則呈船形，偶可進入玻璃體而遮蓋眼底。視網膜下出血少見，偶爾有因此而導致視網膜脫離者，出血可有一白心位於其中央，1/6～1/4PD大小。對白心的來源有不同看法，有的認爲白心是細胞碎屑集積，或認爲是不成熟白血病細胞的聚集，或認爲系毛細血管栓子。視網膜滲出比較少見，可出現黃斑硬性星芒狀滲出或棉絮狀斑，後者可能是視神經軸索梗死或由局部白血病細胞聚積所致。
（3）視網膜和脈絡膜浸潤：由於視網膜和脈絡膜有白血病細胞浸潤，可產生視網膜水腫，視網膜顏色從正常橘紅色變成橘黃色，甚至黃白色。視網膜結節狀浸潤多發生在白細胞數大量增高並有不成熟白細胞的患者，多屬暴發型，常早期死亡。故視網膜結節狀浸潤聯合血液中白細胞數增高是預後不良的指徵。脈絡膜白細胞浸潤在眼底常不易看見。由於脈絡膜組織受白細胞浸潤而增厚，或脈絡膜毛細血管受白血病細胞浸潤而堵塞，干擾了視網膜色素上皮的血供，導致色素上皮崩解，致其屏障功能受損。熒光血管造影可見早期大量點狀熒光素滲漏，有的病人伴有漿液性視網膜脫離，則染料可進入視網膜下空間。
（4）視盤水腫：白血病病變可侵犯視神經的不同部位，如果白血病細胞浸潤在篩板之前，可使視盤邊界模糊，視盤水腫可高達數個屈光度，同時伴有出血。一般較少視力下降，如黃斑受累則視力明顯下降。如篩板後視神經受累，視力也可明顯下降。視盤水腫的原因可能系白血病細胞浸潤視盤組織和血管致靜脈迴流受阻和缺血所致。也可出於顱內白細胞浸潤或顱內出血致顱內壓增高所致。
白血病視網膜病變在不同類型和不同程度白血病患者中，還有同時伴有貧血和血小板減少的患者。
2.白血病除眼底受累外，可廣泛侵犯眼其他組織，如眼眶、眼瞼、虹膜、角膜、以及其他任何眼組織。
（1）眼眶浸潤：常發生於幼兒，75%發生在10歲以內。國內報告平均年齡爲14.2歲。男性比女性多見，男∶女爲3∶1。可單側或雙側發病，以急性粒細胞型白血病發病率最高。以往稱爲綠色瘤（chloromas），是由於髓性過氧化酶（myeloperoxidase）呈綠色。近來發現許多白血病所致眼眶浸潤並不均呈綠色，根據腫瘤細胞結構，稱爲粒細胞肉瘤（granulocytic sarcoma），或稱爲髓樣肉瘤（myeloid sarcoma）更爲合適。其臨牀特徵是由於眶內組織受白血病細胞浸潤而產生眼球突出、眼瞼下垂、結膜充血水腫、眼球運動受限，眶緣可觸及堅硬的腫物和眼球後觸痛等。有眼眶浸潤者提示病情嚴重，預後不良，病死率高。
（2）虹膜浸潤：多發生在急性淋巴細胞白血病患者，也可發生在粒細胞型或單核型。這些病人大多同時有腦膜浸潤或爲復發的病例。虹膜可單側或雙側受累，症狀類似急性虹膜睫狀體炎，如睫狀充血、疼痛羞明、前房可有積膿或積血。虹膜浸潤可分爲瀰漫性或結節狀，瀰漫性者虹膜顏色變淡，呈灰白色，形成虹膜異色；結節狀浸潤則爲侷限性邊界不清的結節，通常位於虹膜瞳孔緣處。
（3）其他少見的眼部症狀：曾有報告白血病細胞浸潤角膜產生角膜環狀潰瘍。此外還有淚腺腫大，玻璃體被白細胞浸潤而產生混濁，小梁網被白血病細胞浸潤導致房水引流受阻而產生開角型青光眼，尚有報告產生眼前節缺血者。
3.急性白血病起病急，進展快。常以發熱和出血爲首發症狀。發熱主要原因爲感染。出血部位以皮膚和黏膜最多見，如鼻出血、牙齦出血、皮下淤血、眼底出血，如腦出血可致死亡，晚期可產生血尿和便血等。無論何種類型均有不同程度貧血，患者外貌常呈死灰色，面色蒼白，淋巴結腫大，以頸淋巴結腫大最常見，腋窩、腹股溝次之。肝脾也可腫大。其他系統如心血管、呼吸、消化、神經和生殖系統均可受累而產生相應症狀，如關節疼痛、胸腹疼痛、心跳氣促和神經癱瘓等。
慢性白血病起病緩慢，病程較長。全身症狀以蒼白、乏力、頭昏、腹脹、腹痛、腹瀉爲常見。伴有低熱、貧血、體重減輕，後期出現出血如鼻出血、牙齦出血、便血等。脾大也是最突出的體徵，早期即可發生。肝臟和淋巴結也可腫大。無論急性或慢性白血病，其血象檢查白細胞總數顯著升高，紅細胞和血小板減少。骨髓檢查白細胞系統增生極爲活躍，原始和幼稚細胞數量增多。
14 實驗室檢查
14.1 血常規及骨髓穿刺檢查
可明確白血病的類型及病變狀況。無論急性或慢性白血病，其血象檢查白細胞總數顯著升高，紅細胞和血小板減少。骨髓檢查白細胞系統增生極爲活躍，原始和幼稚細胞數量增多。
14.2 病理學檢查
眼組織被白血病細胞廣泛浸潤，有的聚集形成結節。血管腔被不成熟的白細胞填滿，毛細血管閉塞，白細胞也可圍繞血管周圍形成白鞘。消化鋪片顯示毛細血管壁細胞核廣泛消失，失去功能。神經纖維層退行性變，膠質增生。外層視網膜有囊樣空間形成，視網膜色素上皮局竈性崩解，視盤有白細胞浸潤。出血位於視網膜各層。脈絡膜由於血管內、外白細胞浸潤，可增厚至3～4倍，血管壁變薄，甚至被破壞。
16 診斷
根據實驗室檢查結果，結合臨牀表現可以確定診斷。
17 白血病視網膜病變的治療
主要爲全身治療，如支持療法，包括糾正貧血和出血，可輸血，補充血小板，給予維生素K，6-氨基己酸等。抗感染可用各種抗生素。化學藥物種類很多，如環磷酰胺、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、長春新鹼等，也可用皮質激素。眼部症狀僅爲對症治療，如視神經篩板後有白血病細胞浸潤時，可及時作放射治療以保存視力，劑量每1～2周20Gy。