手術名稱
足內後側軟組織鬆解術
英文名
posteromedial release of foot（turco procedure）
分類
骨科/先天性畸形手術/先天性馬蹄內翻足的手術治療
ICD編碼
83.8402
概述
足內後側軟組織鬆解術用於先天性馬蹄內翻足的手術治療。手術相關解剖見下圖（圖3.19.1.2-1，3.19.1.2-2）。
適應症
足內後側軟組織鬆解術適用於：
1.先天性馬蹄內翻足經系列石膏矯形，仍有後足內翻、蹠屈畸形者。
2.病人年齡介於6～12個月者。
麻醉和體位
全身麻醉和俯臥位。患側大腿近端扎充氣止血帶。
手術步驟
1.切口
以內踝爲中心做L形切口。起自第1蹠骨基底，沿足內側緣向後延長至跟腱前緣，再沿跟腱前緣向內踝上方延伸5～7cm（圖3.19.1.2-3）。
2.顯露脛後肌腱、𧿹長及趾長屈肌腱和血管神經束
切開皮膚及深筋膜，先遊離脛後肌腱、𧿹長及趾長屈肌腱，再將脛後血管神經束分離後牽開保護，並於其後側顯露跟腱。繼之，切開𧿹長及趾長屈肌腱鞘，追朔至足蹠側，切開享氏結節（Knot of Henry）即約束𧿹長屈肌腱與趾長屈肌腱交叉部的纖維束。於其深面切斷跟舟蹠側韌帶（Spring Ligament），並將𧿹短展肌從其跟骨止點處剝離鬆解（圖3.19.1.2-4A、B、C）。
3.足後側軟組織鬆解
將跟腱Z形切斷，其內側支在跟骨止點處切斷，而外側部分於肌肉肌腱移行處切斷。接着，把𧿹長及趾長屈肌腱和血管神經束牽向前方，顯露踝關節和距下關節的後側，在直視下切斷踝關節後關節囊和距下關節後側關節囊。然後，尋找並切斷距腓後韌帶和跟腓韌帶，使後側攣縮的軟組織徹底鬆解（圖3.19.1.2-5）。
4.足內側軟組織鬆解
於切口內側把血管神經束牽向後方，在內踝上方Z形切斷脛後肌腱，並沿此肌腱遠端找到舟骨結節。尋找、切斷三角韌帶的脛舟部，切開距舟韌帶及其關節囊，並將位於舟骨背側內緣和骰骨外緣分支韌帶切斷。再於跟骨載距突處切斷脛後肌腱的附着纖維及跟舟蹠側韌帶的起點。然後，將足外翻，切斷三角韌帶的淺層結構和跟骨與距骨間韌帶，但務必要保留三角韌帶深層的脛距韌帶，以維持踝關節的穩定性（圖3.19.1.2-6）。
5.復位與內固定
當完成足內後側軟組織鬆解後，將向內下移位的舟骨推向距骨頭的正前方，並恢復距跟和舟跟關節的正常關係。特別要注意矯正跟骨的內翻和內旋畸形。繼之，用1枚細克氏針經皮將第1蹠骨幹、第1楔骨、舟骨和距骨進行軸向固定，其針尾外露於第1蹠骨背側皮膚。用另一枚克氏針將距骨和跟骨縱向固定，其針尾外露於足跟皮膚，並注意克氏針近端不要進入踝關節，即應在距骨上關節面之下方。然後，放鬆止血帶，徹底止血後，先縫合Z形切斷的脛後肌腱和跟腱，再分層縫合皮膚切口（圖3.19.1.2-7）。
術中注意要點
1.強調細緻操作，不要損傷跗骨軟骨及其關節面，特別是各跗骨均由骨骺軟骨包繞或尚未出現二次骨化中心。因此，在辨認清楚各跗骨及其關節之後，再逐一切斷攣縮的韌帶及關節囊。採用剪刀鬆解，可減少損傷。
2.在做足內側軟組織鬆解時，首先要保護血管神經束，並保留三角韌帶的深層結構即脛距韌帶的完整。一旦不慎切斷脛距韌帶，應該仔細縫合，否則，將造成踝關節不穩定。
術後處理
1.應用長腿石膏固定，維持膝關節輕度屈曲和足背伸中立位。
2.術後3周更換長腿石膏，在增加足背伸幅度的情況下再固定3周。
3.術後6周拆除縫線和克氏針，再用石膏將足固定在畸形完全矯正的位置上。直至術後4個月時，去除石膏外固定，但夜間需用Denis Browne夾板維持足的中立位。