《主動脈瓣病變臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年12月20日衛辦醫政發〔2010〕207號印發。
主動脈瓣病變臨牀路徑（2010年版）
一、主動脈瓣機械瓣膜置換術臨牀路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷爲心臟主動脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)
行主動脈瓣位人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.22）。
（二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南－心臟外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.臨牀症狀:可有勞累後胸悶、氣促，嚴重者出現心衰表現等。
2.體徵：主動脈瓣狹窄者可聞及主動脈瓣區III/6級以上收縮期雜音。主動脈瓣關閉不全者可聞及胸骨左緣第3、4肋間舒張期潑水樣雜音。
3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖等。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀技術操作規範-心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）。
行主動脈瓣位人工機械瓣置換術。
（四）標準住院日一般≤18天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合心臟主動脈瓣病變ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1疾病編碼。
2.有適應證，無禁忌證。
3.心功能≤III級或射血分數EF≥45%。
4.主動脈瓣關閉不全患者，左室舒張末徑≤75毫米。
5.患者選擇置換人工機械瓣。
6.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備≤5天（工作日）。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、糞便常規+隱血試驗；
（2）肝功能測定、腎功能測定、葡萄糖測定、血電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3） 心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。
2.根據患者具體情況，可選擇檢查項目：如心肌酶、心功能測定（如B型鈉尿肽(BNP)測定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定等）、風溼活動篩查、紅細胞沉降率（ESR）、24小時動態心電圖、冠狀動脈影像學檢查(CT或造影)（有冠心病發病危險因素及年齡≥50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、第二代頭孢菌素。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。
（八）手術日爲入院≤5天（工作日）。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.體外循環輔助。
3.手術植入物：人工機械瓣、胸骨固定鋼絲等。
4.術中用藥：麻醉及體外循環常規用藥。
5.輸血及血液製品：視術中情況而定。輸血前需行血型鑑定、抗體篩選和交叉合血。
（九）術後住院恢復≤13天。
1.術後早期持續監測，觀察生命體徵。
2.必須複查的檢查項目：血常規、血電解質、肝腎功能、抗凝監測、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。
3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號），並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。
4.抗凝：根據所測INR值調整抗凝藥用量，終生抗凝治療。
5.根據病情需要進行強心、利尿等治療。
（十）出院標準。
1.體溫正常，血常規、電解質無明顯異常。
2.引流管拔除、切口癒合無感染。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或其他合併症。
4.抗凝基本穩定。
5.胸部X線平片、超聲心動圖證實人工機械瓣功能良好，無相關併發症。
（十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：主動脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術後傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。
2.合併有其他系統疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。
3.人工機械瓣的選擇：患者選擇不同的機械瓣（國產和進口）導致住院費用存在差異。
4.合併心房纖顫等嚴重心律失常者，住院日延長和費用增加。
5.非常規路徑(胸骨正中切口)的各類微創術式，導致住院費用存在差異。
6.其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增加。
二、心臟主動脈瓣病變臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲心臟主動脈瓣病變
（ICD-10：I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）
行主動脈瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.22）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 ≤18天
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時間 |
住院第1-2天 |
住院第2-3天 （完成術前準備） |
住院第2-4天 （術前日） |
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主 要 診 療 工 作 |
□ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步診斷和初步治療方案 □ 住院醫師完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫 □ 開檢查化驗單 |
□ 上級醫師查房 □ 繼續完成術前化驗檢查 □ 完成必要的相關科室會診 □ 調整心臟及重要臟器功能 |
□ 上級醫師查房，術前評估和決定手術方案 □ 住院醫師完成上級醫師查房記錄等 □ 向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時） □ 麻醉醫師查房並與患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 □ 完成各項術前準備 |
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重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 心外科二級護理常規 □ 飲食 □ 術前調整心功能 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、糞便常規+隱血試驗 □ 凝血功能、血電解質、血型、肝腎功能、感染性疾病篩查、葡萄糖測定 □ 心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖 □ 風溼活動篩查（酌情） □ 根據患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動脈造影 |
長期醫囑： □ 患者基礎用藥 □ 既往用藥 臨時醫囑： □ 根據會診科室要求開檢查和化驗單 □ 對症處理 |
長期醫囑：同前 臨時醫囑： □ 術前醫囑： □ 準備明日在全麻體外循環下行主動脈瓣人工機械瓣置換術 □ 術前禁食水 □ 術前用抗菌藥物皮試 □ 術區備皮 □ 術前灌腸 □ 配血 □ 術中特殊用藥 □ 其他特殊醫囑 |
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主要護理 工作 |
□ 介紹病房環境、設施設備 □ 入院護理評估 □ 防止皮膚壓瘡護理 |
□ 觀察患者病情變化 □ 防止皮膚壓瘡護理 □ 心理和生活護理 |
□ 做好備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁食水 □ 術前心理護理 |
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病情變異記錄 |
□無 □有，原因： 1． 2． |
□無 □有，原因： 1． 2． |
□ 無 □有，原因： 1． 2． |
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護士 簽名 |
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醫師 簽名 |
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時間 |
住院第2-5天 （手術日） |
住院第3-6天 （術後第1日） |
住院第4-7天 （術後第2日） |
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主 要 診 療 工 作 |
□ 手術 □ 向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 麻醉醫師查房 □ 觀察生命體徵及有無術後併發症並相應處理 |
□ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病程記錄 □ 根據病情變化及時完成病程記錄 □ 觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵情況、有無併發症等並作出相應處理 |
□ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 根據引流量拔除引流管，傷口換藥 □ 觀察生命體徵情況、有無併發症等並作出相應處理 |
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重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 特級護理常規 □ 留置引流管並記錄引流量 □ 生命體徵/血液動力學監測 □ 強心利尿藥 □ 抗菌藥物 □ 呼吸機輔助呼吸 □ 保留尿管並記錄尿量 □ 胃粘膜保護劑 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 今日在全麻體外循環下行主動脈瓣人工機械瓣置換術 □ 補液 □ 血管活性藥 □ 血常規、生化全套、X線牀旁像、血氣分析、凝血功能檢查 □ 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） □ 其他特殊醫囑 |
長期醫囑： □ 特級或一級護理，餘同前 臨時醫囑： □ 複查血常規 □ 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時） □ 換藥 □ 止痛等對症處理 □ 補液 □ 血管活性藥 □ 強心利尿藥 □ 拔除氣管插管後開始常規抗凝治療、抗凝監測 |
長期醫囑： 同前 臨時醫囑： □ 複查血常規、生化全套（必要時） □ 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時） □ 換藥，拔引流管 □ 止痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 |
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主要護理 工作 |
□ 觀察患者病情變化並及時報告醫生 □ 術後心理與生活護理 □ 防止皮膚壓瘡處理 |
□ 觀察患者病情並做好引流量等相關記錄 □ 術後心理與生活護理 □ 防止皮膚壓瘡處理 |
□ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 □ 防止皮膚壓瘡處理 |
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病情變異記錄 |
□無 □有，原因： 1． 2． |
□無 □有，原因： 1． 2． |
□無 □有，原因： 1． 2． |
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護士 簽名 |
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醫師 簽名 |
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時間 |
住院第5-8天 （術後第3日） |
住院第6-17天 （術後第4日至出院前） |
住院第9-18天 （術後第7-13日） | |
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主 要 診 療 工 作 |
□ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥（必要時） □ 常規抗凝治療 |
□ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥或拆線（必要時） □ 調整各重要臟器功能 □ 指導抗凝治療 □ 預防感染 |
□ 上級醫師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院 □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 □ 向患者交代出院後的後續治療及相關注意事項，如抗凝治療、心功能調整等 | |
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重 點 醫 囑 |
長期醫囑：同前 臨時醫囑： □ 複查血常規、尿常規、血生化檢查（必要時） □ 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） □ 換藥（必要時） □ 止痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 |
長期醫囑： □ 根據病情變化調整抗菌藥物等長期醫囑 臨時醫囑： □ 複查血常規、尿常規、血生化檢查（必要時） □ 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） □ 換藥（必要時） □ 對症處理 □ 抗凝治療 □ 複查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖 |
出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 終生抗凝 □ 定期複查 □ 如有不適，隨診 | |
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主要 護理 工作 |
□ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
□ 觀察患者病情變化 □ 指導患者功能鍛鍊 □ 心理和生活護理
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□ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 | |
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病情 變異 記錄 |
□無 □有，原因： 1． 2． |
□無 □有，原因： 1． 2． |
□ 無 □有，原因： 1． 2． | |
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護士 簽名 |
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醫師 簽名 |
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