《腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨牀路徑(2010年版)》由衛生部於2010年11月30日衛辦醫政發〔2010〕189號印發。
腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨牀路徑(2010年版)
一、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨牀路徑標準住院流程
(一)適用對象。
第一診斷爲腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水(ICD-10:Q62.101)。
行離斷式腎盂輸尿管成形術(ICD-9-CM-3:55.87)。
(二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《小兒外科學》(施誠仁等主編,人民衛生出版社,2009年,第4版)。
1.臨牀表現:多數新生兒及嬰兒以無症狀腹部腫塊就診,年齡較大兒童可出現上腹部或臍周腹痛伴噁心、嘔吐。患兒可出現血尿,偶見尿路感染。近來由於產前和生後超聲廣泛應用,無症狀的腎積水病例顯著增加。
2.體格檢查:積水嚴重的患兒患側腹部能觸及腫塊,多呈中度緊張的囊性感,表面光滑而無壓痛,少數質地柔軟,偶有波動感。經超聲檢查發現的患兒可沒有陽性體徵。
3.輔助檢查:
(1)超聲顯示患腎的腎盂腎盞擴張,但同側輸尿管和膀胱形態正常;
(2)IVU顯示腎盂腎盞擴張,造影劑突然終止於腎盂輸尿管連接部,輸尿管不顯影,或部分顯影但無擴張;
(3)如有條件可行腎核素掃描檢查,進一步明確分腎功能和梗阻腎引流情況;
(4)CT和MRI可用於複雜病例檢查;
(5)有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱輸尿管返流。
(三)治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《小兒外科學》(施誠仁等主編,人民衛生出版社,2009年,第4版)。
行離斷式腎盂輸尿管成形術(ICD-9-CM-3:55.87)。
(四)標準住院日爲10–14天。
(五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:Q62.101腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時,可以進入路徑。
(六)術前準備(術前評估)2–3天。
1.必需的檢查項目:
(1)實驗室檢查:血常規、C反應蛋白、血型、尿常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查;
(2)心電圖、胸片(正位);
(3)泌尿系統超聲;
(4)利尿性同位素腎圖或IVU。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目:
(1)超聲心動圖(心電圖異常者);
(2)排尿性膀胱尿道造影(有尿路感染者);
(3)CT或MRI。
(七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
(八)手術日爲入院第3–4天。
1.麻醉方式:氣管插管全身麻醉或椎管內麻醉。
2.預防性抗菌菌藥物素:靜脈輸入,切開皮膚前30min開始給藥。
3.手術內置物:雙J管或支架管(必要時)。
(九)術後住院恢復7–10天。
1.術後需要複查的項目:根據患者病情決定。
2.術後用藥:抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
(十)出院標準。
1.一般情況良好,飲食良好,排便正常。
2.傷口癒合良好,尿引流通暢。
2.沒有需要住院處理的併發症。
(十一)變異及原因分析。
1.圍手術期併發症等造成住院日延長和費用增加。
2.存在其他系統的先天畸形或不能耐受手術的患兒,轉入相應的路徑治療。
二、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水(ICD-10:Q62.101)
行離斷式腎盂輸尿管成形術(ICD-9-CM-3:55.87)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日 10–14天
時間 |
住院第1–3天 |
住院第3–4天 (手術日) |
住院第4–5天 (術後第1天) |
主 要 診 療 工 作 |
□ 詢問病史與體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完成各項檢查 □ 評估檢查結果 □ 上級醫師查房與手術前評估 □ 向患者監護人交代病情,簽署“手術知情同意書”、“手術麻醉知情同意書” |
□ 上級醫師查房 □ 手術(腎盂成形術) |
□ 上級醫師查房,對手術進行評估 □ 注意有無手術後併發症(尿外滲、腸道損傷、出血等)、負壓球、導尿通暢情況 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑: □ 血常規、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查 □ 心電圖、胸片(正位) □ 泌尿系統超聲 □ 利尿性腎圖或IVU □ 超聲心動圖(必要時) □ CT或MRI(必要時) □ 排尿性膀胱尿道造影(必要時) |
長期醫囑: □ 今日行腎盂成形術 □ 一級護理 □ 禁食 □ 負壓球護理(必要時) □ 導尿管護理 □ 腎造瘻管護理(必要時) □ 留置導尿接無菌袋 □ 抗菌藥物 □ 鎮靜劑(必要時) |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 飲水或半流食 □ 負壓球護理(必要時) □ 腎造瘻管護理(必要時) □ 導尿管護理 □ 留置導尿接無菌袋 □ 抗菌藥物 |
主要 護理 工作 |
□ 入院宣教:介紹病房環境、設施和設備、安全教育 □ 入院護理評估 □ 靜脈採血 □ 指導病人家長帶病人到相關科室進行心電圖、胸片等檢查 |
□ 觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 觀察各引流管是否通暢及色量 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用(必要時) |
□ 觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 觀察各引流管是否通暢及色量 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用(必要時) |
病情 變異 記錄 |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 |
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醫師 簽名 |
時間 |
住院第5–6天 (術後第2天) |
住院第6–7天 (術後第3天) |
住院第7–10天 (術後4–6天) |
住院第10–14天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 |
□ 上級醫師查房,對手術進行評估 □ 注意有無術後併發症、導尿通暢情況,負壓球引流情況 |
□ 上級醫師查房,對手術進行評估 □ 注意有無手術後併發症、導尿通暢情況,負壓球引流情況 |
□ 注意有無術後併發症、導尿通暢情況及負壓球引流情況 □ 拔除導尿管及負壓球 |
□ 注意有無尿路梗阻、尿外滲、尿路感染症狀 □ 向家長交待出院後注意事項 □ 完成出院小結等 □ 術後7天拆線 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 □ 負壓球護理(必要時) □ 導尿管護理 □ 腎造瘻管護理(必要時) □ 留置導尿接無菌袋 □ 抗菌藥物 臨時醫囑: □ 複查血常規、尿常規(必要時) □ 複查電解質(必要時) |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 □ 負壓球護理(必要時) □ 腎造瘻管護理(必要時) □ 導尿管護理 □ 留置導尿接無菌袋 □ 抗菌藥物 |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 □ 口服抗菌藥物 臨時醫囑: □ 停導尿管護理 □ 停負壓球護理 |
出院醫囑: □ 定期複診,複查影像學檢查 □ 口服抗菌藥物 |
主要護理 工作 |
□ 觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用(必要時) □ 觀察各引流管是否通暢及色量 |
□ 觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 觀察各引流管是否通暢及色量 □ 按醫囑拔鎮痛泵管(必要時) |
□ 觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 觀察各引流管是否通暢及色量 □ 宣教、示範導尿管護理及注意事項 |
□ 指導家長辦理出院手續等事項 □ 出院宣教 |
病情變異記錄 |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
護士簽名 |
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醫師簽名 |