疾病別名
Postmenopausal endometrium
疾病代碼
ICD:N95.8
疾病分類
婦產科
疾病概述
子宮內膜癌又稱子宮體癌，是指原發於子宮內膜的惡性腫瘤，其絕大多數是腺癌。絕經後婦女卵巢功能衰退，最終衰竭；由於雌激素水平逐漸降低，免疫功能發生衰減，致子宮內膜癌的發病率上升。子宮內膜癌多見於老年婦女，絕經後婦女佔總數70%～75%，圍絕經期婦女佔15%～20%，40 歲以下僅佔5%～10%。
疾病描述
子宮內膜癌又稱子宮體癌，是指原發於子宮內膜的惡性腫瘤，其絕大多數是腺癌。絕經後婦女卵巢功能衰退，最終衰竭；由於雌激素水平逐漸降低，免疫功能發生衰減，致子宮內膜癌的發病率上升。
症狀體徵
1.異常的子宮出血 是子宮內膜癌最常見的症狀，其發生率佔88%～96%，絕經後出血表現爲血性分泌物或不規則陰道流血，量不多，大出血少見。絕經前期常誤診爲功能失調性子宮出血，表現爲經期延長，經量增多或間期出血。
2.陰道排液 多爲瘤體滲出或繼發感染的結果，可爲血性液體、漿液性分泌物或膿性分泌物，伴有惡臭。頸管堵塞時，可以引起宮腔積膿，陰道異常分泌物增多常與子宮出血同時出現。
3.疼痛 多爲晚期癌腫浸潤周圍組織或壓迫神經而引起下腹痛、腰痛、並可放射至腿部。當宮腔積膿時，也可出現下腹痙攣性疼痛。
4.其他 晚期患者常出現貧血、消瘦、惡病質。
5.臨牀分期 採用國際婦產聯盟1971 年制定的臨牀分期(表1)。
疾病病因
確切病因仍不清楚，可能與下列因素有關：
1.子宮內膜持續受雌激素刺激
2.與子宮內膜增生過長有關
3.體質因素 內膜癌易發生在肥胖、高血壓、糖尿病者中，一般將肥胖-高血壓-糖尿病稱爲子宮內膜癌叄聯症。未婚及不育也是內膜癌的高危因素。
4.絕經延遲 據有關報道，絕經年齡＞52 歲者子宮內膜癌的危險性是絕經年齡＜45 歲者的1.5～2.5 倍。
5.遺傳因素
病理生理
子宮內膜癌的發生與宮頸癌相同，亦遵循由良性增生至癌變的演變過程。子宮內膜癌的發展過程是：正常增生的子宮內膜→囊性增生→腺瘤樣增生→不典型增生和原位癌→浸潤癌。單純性子宮內膜增生爲最輕度的內膜增生改變；囊性增生是癌發展中的早期階段，僅有1.5%可發展爲癌；子宮內膜上皮內瘤樣病變(EIN)包括子宮腺瘤型增生過長伴細胞不典型增生及子宮內膜原位癌，亦稱內膜癌的癌前病變。子宮內膜上皮內瘤樣病變可自行逆轉爲正常內膜，也可發展爲癌。由於內膜癌發展較慢，故有20%～40 的內膜癌患者在確診時病竈仍侷限於內膜。
1.大體形態 肉眼觀察子宮內膜癌可分2 種類型：
(1)瀰漫型：子宮內膜大部或全部被癌組織侵犯，癌竈常呈菜花狀從內膜表層長出並突向宮腔內，充滿宮腔甚至脫出宮外。癌組織灰白或淡黃色，表面有出血、壞死，有時形成潰瘍，當癌組織阻塞宮頸管時可致宮腔積膿。
(2)侷限型：癌竈侷限於宮腔，多見於宮底部或宮角部，呈息肉或小菜花狀，表面有潰瘍，易出血。侷限型癌竈易侵犯肌層，有時病變雖小，但卻已浸潤深肌層。
2.組織學形態 子宮內膜癌有多種組織類型。根據癌組織結構表現及核的異型性程度，病理學可分3 級，Ⅰ級(高分化)；Ⅱ級(中度分化)；Ⅲ級(低分化)。
(1)子宮內膜樣腺癌：佔80%～90%，內膜腺體高度異常增生，上皮復層，並形成篩孔狀結構。癌細胞異型明顯，核大、不規則、深染，核分裂活躍，分化差的腺癌腺體少，腺結構消失呈實性區域。
(2)腺癌伴鱗狀上皮分化：腺癌組織中含有鱗狀上皮成分。若腺癌中含有良性的鱗狀上皮，稱爲棘腺癌。若腺癌中含有惡性鱗狀上皮，稱爲鱗腺癌。
(3)透明細胞癌：癌細胞呈實性片狀、腺管狀或乳頭狀排列，癌細胞胞質豐富、透明，核異型居中，或由鞋釘狀細胞組成。惡性程度高，易早期轉移。
(4)漿液性腺癌：複雜的乳頭樣結構，裂隙樣腺體，核異型性較大。惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管，或發生腹膜播散。
(5)未分化癌：很少見。癌細胞既無腺體分化，又無鱗狀上皮分化傾向。
診斷檢查
診斷：高育齡婦女出現不規則陰道出血，尤其絕經後陰道出血，結合上述臨牀特點及實驗室、輔助檢查即可診斷，確診需要依靠病理檢查。
實驗室檢查：
1.細胞學檢查
2.子宮內膜檢查
3.腫瘤標誌檢查
(1)CAl9-9
(2)測定癌細胞的DNA 含量
(3)子宮內膜癌細胞週期時相中SPF的變化
(4)血清CA125 值測定
(5)QVX1
其他輔助檢查：
1.宮腔鏡檢查
2.顯微子宮鏡檢查宮頸管
3.B 型超聲檢查
4.淋巴造影
5.CT 及磁共振(MRI)
鑑別診斷
1.圍絕經期功能性子宮出血
2.老年性陰道炎
3.子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉
4.老年性子宮內膜炎合併宮腔積膿
5.宮頸管癌、子宮肉瘤及輸卵管癌
治療方案
根據子宮大小，肌層是否被癌浸潤，宮頸管是否累及，癌細胞分化程度及病人全身情況，制定治療方案。主要方法爲手術、放療、激素治療和化療，可單用或綜合應用。
1.手術治療 爲首選的方案，尤其對早期病例。
(1)Ⅰ期：行筋膜外全子宮切除及雙側附件切除術。具有以下情況之一者應行選擇性盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結切除和(或)清掃術：
①病理類型爲透明細胞癌、漿液性癌、鱗形細胞癌、未分化癌、G2、G3 子宮內膜樣腺癌。
②肌層浸潤深度≥1/2。
③癌累及宮腔50%以上或血清CA125 有顯着升高。
(2)Ⅱ期：行廣泛全子宮及雙側附件切除術，盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術。
手術進入腹腔後應先收集腹水或腹腔沖洗液做細胞學檢查。術中全面探查，切除子宮附件後應立即剖視子宮，瞭解癌竈範圍，浸潤肌層深度，並送冰凍檢查，確定有無子宮外的病變存在。癌組織應常規行雌、孕激素受體檢測，作爲術後選用輔助治療的依據。
2.放射治療
(1)術前放療：可縮小病竈，創造手術條件或消除隱匿的轉移病竈。Ⅱ、Ⅲ期病人，細胞分化不良，可在術前加用腔內照射或體外照射。腔內放療結束後，1～2 周內手術，體外照射結束4 周後進行手術。
(2)術後放療：用於手術未能完全切除的病竈，或可疑轉移癌區，術後加用放療，可補充手術範圍不足，減少術後復發。Ⅱ期病人腹水中找到癌細胞或深肌層已有癌浸潤，淋巴結已有轉移，術後均需加放療，60Co 或直線加速器外照射。
(3)單純放療：腺癌雖對放射線不敏感，但在老年或有嚴重合並症不能耐受手術者，以及Ⅲ、Ⅳ期病人不宜手術者，放療仍有一定效果。
3.藥物治療
(1)孕激素治療：多用於晚期或復發癌不能手術切除者。對分化好，雌激素和孕激素受體陽性的內膜癌效果較好。宜大劑量長期應用。醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)160mg/d 口服；己酸羥孕酮500mg，每週2 次，肌注。孕激素作用於癌細胞與孕激素受體結合形成複合物進入癌細胞核，延緩DNA 和RNA 複製，抑制癌細胞生長。長期應用可有水鈉瀦留、水腫或藥物性肝炎等副作用，停藥後可恢復。
(2)抗雌激素製劑治療：他莫昔芬(tamoxifen，TAM)爲一種非甾體類抗雌激素製劑，並有微弱的雌激素作用，用於治療內膜癌的適應證與孕激素治療相同。他莫昔芬(TAM) 10～20mg，2 次/d,口服。他莫昔芬(TAM)可提高孕激素受體水平，受體水平低者可先用他莫昔芬(TAM)使孕激素受體含量增加後再用孕激素治療或兩者同時應用，可望提高療效。副作用爲類似圍絕經期綜合徵表現，如潮熱、急躁等，少量陰道流血或閉經。
(3)化療藥物治療：爲晚期或復發癌綜合治療措施之一，亦用於術後復發高危因素者治療，以期減少盆腔外復發。常用化療藥物有多柔比星（阿黴素，ADM)、順鉑(DDP)、環磷酰胺(CTX)、氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂黴素(MMC)、依託泊苷(VP-16)等。可單獨應用，或幾種藥物聯合應用，也可與孕激素合併應用。
併發症
可合併全身症狀 腹腔轉移時可有腹部包塊、腹脹、腹水，晚期可引起貧血、消瘦、惡病質及全身衰竭。
預後及預防
預後：
1.一般治療效果 子宮內膜癌由於其發展緩慢，治療效果比較好，5 年生存率一般爲60%～75%。
2.復發問題 Aalders 分析379 例複發性子宮內膜癌，局部復發者50%，遠處轉移者28%，局部及遠處轉移同時存在者21%。自第1 次治療至確定復發之平均時間，局部復發爲14 個月，轉移爲19 個月，治療後1 年內復發者34%，3 年內爲76%，5 年以上覆發的10%，經治療後32%局部復發的、5%轉移的及2%局部及遠處轉移同時存在的在3～19 年仍存活而無癌。
局部復發的可以考慮手術切除，或手術加放療或化療，在29 例治癒的病人中，24 例採用放射治療或放射治療加手術，16 例還用了孕激素藥物治療。肺轉移用孕激素類藥物治療的平均存活時間較未用激素類藥物者長，前者爲9 個月，後者爲2 個月。
3.影響預後的因素 與預後有關的因素很多，主要與臨牀期別、淋巴轉移、子宮肌層侵犯深度、細胞分化、組織類型、病人年齡等因素有關。
(1)臨牀期別：愈早期預後愈好。
(2)淋巴轉移：有淋巴轉移者預後差。
(3)子宮肌層浸潤深度：Ⅰ期子宮內膜癌中，子宮肌層浸潤深度與淋巴轉移和預後有很密切的關係。淺表肌層浸潤癌的淋巴轉移率低，而深肌層浸潤者轉移率高，同時陰道穹窿復發及遠處轉移均增高。
(4)細胞分化程度與預後的關係：極爲密切，細胞低分化的癌，其肌層浸潤深度、淋巴轉移、宮頸轉移、陰道轉移及遠處轉移就高，預後也就差，分化低的腫瘤更有血循播散的可能。
(5)組織類型：現今一致公認，腺棘癌與單純腺癌預後較好，而腺癌、乳頭狀漿液性腺癌預後差。
(6)年齡：年齡越大，預後越差。據國外報道，小於60 歲的病人5 年存活率爲90%，而60 歲以上者僅65%，原因可能是：①老年人的腫瘤多爲分化不良；②分化差的病例需要積極的治療，而老年人常不易耐受。
(7)甾體激素受體：Ehrlich 報道，用DCC 法測定性激素受體，發現孕激素受體比雌激素受體更有用，如孕激素受體陰性，Ⅰ期患者的複發率明顯高於孕激素受體陽性者，其比例爲37.2%與7%，雌激素受體陰性者，其複發率爲41.2%，陽性者12.7%。總的說，患者的生存率與孕激素受體含量有關，孕激素受體陽性者，其生存率明顯高於陰性者。
(8)外源性雌激素與預後的關係：最近注意到，用過雌激素的子宮內膜癌病人的預後比未用過者好。
(9)其他因素：如脈管內有癌栓、腹腔細胞學陽性者預後均較差。
預防：
1.定期防癌檢查。
2.對更年期月經紊亂和絕經後不規則陰道出血應及時診斷性刮宮，除外惡性腫瘤後再對症治療。
3.對高危患者應注意及時檢查。
4.正確指導使用激素替代療法，服用雌激素同時，還應每月服用孕激素不少於10 天，以保護子宮內膜，防止增生。使用HRT 者應定期婦科檢查。有家族史、乳腺增生或子宮內膜增生者慎用。
5.由於長期大劑量服用他莫昔芬（叄苯氧胺）可引起子宮內膜增生，甚至能有子宮內膜癌發生的可能，因此對乳腺癌術後服用他莫昔芬（叄苯氧胺）患者，應定期行婦科檢查，並應作B 超檢查，瞭解子宮內膜厚度，如內膜＞5mm，或有陰道不規則出血，則應及時行診斷性刮宮。
流行病學
子宮內膜癌是女性生殖道常見叄大惡性腫瘤之一，約佔女性癌症總數的7%，佔女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。子宮內膜癌多見於老年婦女，絕經後婦女佔總數70%～75%，圍絕經期婦女佔15%～20%，40 歲以下僅佔5%～10%。
特別提示
定期防癌檢查，對更年期月經紊亂和絕經後不規則陰道出血應及時診斷性刮宮，除外惡性腫瘤後再對症治療。對高危患者應注意及時檢查。