概述
這是外科急腹症中死亡率較高的一種疾病，多數繼發於膽管結石和膽道蛔蟲症。但膽管狹窄和膽管腫瘤等病變有時亦可繼發此症。上述疾病造成膽管阻塞，膽汁鬱積，以及繼發細菌感染。致病菌幾乎都來自腸道，經乏特壺腹或經膽腸吻合口的通道逆行進入膽道。細菌亦可通過血行或淋巴通道進入膽道。致病菌主要爲大腸桿菌，克雷白菌，糞鏈球菌和某些厭氧菌。
病因病理病機
在原有結石等阻塞性疾病的基礎上發生膽管感染，膽管粘膜充血水種，加重膽管的梗阻，膽汁逐漸變成膿性，膽管內的壓力不斷增高，梗阻近側的膽管逐漸擴大。在含有膿性膽汁的膽管高壓的作用下，肝臟可腫大，肝內小膽管及周圍的肝實質細胞亦可發生炎性改變。肝細胞產生大片壞死，可形成肝內多發性小膿腫。膽管也可因感染化膿造成潰瘍和膽道出血。由於膽管內高壓造成肝內毛細膽管破潰，膿性膽汁甚至膽栓即由此經肝內血竇進入血循環，造成菌血症和敗血症。少數還可發生肺部膿性栓塞。在後期，可發生感染性休克、肝腎功能衰竭或瀰漫性血管內凝血等一系列病理生理性變化，此即爲急性梗阻性化膿性膽管炎或稱急性重症膽管炎。這些病理改變一旦發生，即使手術解除了膽管高壓，但在肝實質和膽管仍會留下損害，這也是本症的嚴重性的存在。
臨牀表現
起病常急驟，突然發生劍突下或右上腹劇烈疼痛，一般呈持續性。繼而發生寒戰和弛張型高熱，體溫可超過40℃。常伴噁心和嘔吐。多數病人有黃疸，但黃疸的深淺與病情的嚴重性可不一致。近半數病人出現煩躁不安、意識障礙、昏睡乃至昏迷等中樞神經系統抑制表現，同時常有血壓下降現象。往往提示病人已發生敗血和感染性休克，是病情危重的一種表現。體溫升高，脈率增快可超過120次/分，脈搏微弱，劍突下和右上腹有明顯壓痛和肌緊張。如膽囊未切除者，常可捫及腫大和有壓痛的膽囊和骯髒，白細胞計數明顯升高和右移，可達2～4萬/mm3，並可出現毒性顆粒。血清膽紅素和鹼性磷酸酶值升高，並常有GPT和r-GT值增高等肝功能損害表現。血培養常有細菌生長。
診斷
根據臨牀表現中有典型的腹痛、寒戰高熱和黃疸的三聯症，即夏柯徵（Charcot），以及病情發展中又出現中樞神經系統抑制和低血壓等臨牀表現，急性化膿性膽管炎的診斷，一般並不困難。僅在少數病人，例如肝內膽管結石併發的急性化膿性膽管炎，因症狀不典型，如無腹痛和黃疸等，有時會延誤診斷。此時，可藉助於某些特殊檢查方法，如B超等作非損傷性檢查，常可顯示肝內或肝外膽管擴張、肝內多發性小膿腫，以及膽管內結石影，從而推斷膽管內有梗阻性病變的存在，再結合臨牀表現來作出診斷。偶爾也可以通過PTC或ERCP等檢查來輔助診斷。
一、病史提問
突發性右上腹持續性疼痛、寒戰、高熱、黃疸即Charcot三聯症。腹痛常最先出現，位於上腹部或右上腹部，呈持續性痛陣發性加重，旋即出現高熱、寒戰，黃疸最後出現，爲梗阻性黃疸。但並非所有病例均具備這三個症狀。發作時常伴有噁心嘔吐，嚴重者可出現神志淡漠和低血壓。本病發病急劇兇險，可在短時間內出現嚴重的感染中毒性休克，休克發生率可達50％以上。部分病人有反覆發作病史或曾診斷過膽石。因此，應尋問病人起病急緩、腹痛部位、性質、伴隨症狀、即往有無類似病史等。
二、體檢發現
皮膚、鞏膜黃染，上腹或右上腹壓痛、肌緊張、Murphy徵陽性，部分病人可在右上腹觸及腫大的膽囊，如並有肝膿腫時可觸及腫大的肝臟並有壓痛。嚴重病例全身症狀較重（如：血壓下降、神志恍惚、高熱等）但腹部症狀較輕，如不及時搶救，最終導致昏迷、死亡。查體時應注意全身表現與腹部表現的程度，以準確判定病情輕重急緩。
三、實驗室檢查
血白細胞計數明顯升高，尿三膽異常，血膽紅素升高，肝功異常（如ALT、AST、r－GT、ALP等均有不同程度的升高）。B超、CT檢查可見膽囊腫大、膽管有否擴張及結石，ERCP、PTC檢查可更清楚顯示肝內外膽管內的病變。
四、應與其它急腹症相鑑別。
治療
因本病發病急劇兇險，如臨牀表現符合診斷，在血壓等生命體徵穩定的情況下，應即收住院治療。如血壓及生命體徵不穩定，需立即組織搶救，抗休克、抗感染等治療，待生命體徵平穩後立即送入病房，根據病情行急診手術或EST治療。
治療原則是手術解除膽管梗阻，減壓膽管和引流膽道。但在疾病早期，尤如急性單純性膽管炎，病情不太嚴重時，可先採用非手術方法。約有75%左右的病人，可獲得病情穩定和控制感染。而另25%病人，對非手術治療無效，並由單純性膽管炎發展成急性梗阻性化膿性膽管炎，應及時改用手術治療。非手術治療包括解痙鎮痛和利膽藥物的應用，其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果，用量爲30～50ml一次服用或10ml日3次；胃腸減壓也常應用；大劑量廣譜抗生素的聯合應用很重要，雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達到治療所需濃度，但它能有效治療菌血症和敗血症，常用的抗生素有慶大黴素，氯黴素，先鋒黴素和氨卞青黴素等。最終還須根據血或膽汁細菌培養以及藥物敏感試驗，再調整合適的抗生素。如有休克存在，應積極抗休克治療。如非手術治療後12～24小時病情無明顯改善，應即進行手術。即使休克不易糾正，也應爭取手術引流。對病情一開始就較嚴重，特別是黃疸較深的病例，應及時手術。手術死亡率仍高達25～30%。手術方法應力求簡單有效，主要是膽管切開探查和引流術。應注意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側，在梗阻遠側的引流是無效的，病情不能得到緩解。如病情條件允許，還可切除炎症的膽囊，待病人渡過危險期後，再徹底解決膽管內的病變。