疾病別名
艾滋病的神經系統表現
疾病代碼
ICD:B22.0
疾病分類
神經內科
疾病概述
獲得性免疫缺陷綜合徵(acquired immuno deficiency syndrome，AIDS)即艾滋病，是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的一種獨特的免疫缺損性疾病。艾滋病病毒的傳播途徑主要包括血液傳播、毒品注射、母嬰遺傳和性接觸等。
前驅症狀期：大部分患者會表現出非特異性的前驅症狀，如發熱、乏力、盜汗、咽痛、吞嚥困難、食慾不振、腹瀉、體重下降以及全身淋巴結和肝脾腫大，稱之爲艾滋病相關複合徵，亦有人稱之爲艾滋病前期 或無臨牀依據的血清轉換期。在此期中，由於侵入中樞神經系的病毒在腦脊液中生長，可有自限性的無菌性腦膜炎發生，腦炎較少見。
疾病描述
獲得性免疫缺陷綜合徵(acquired immuno deficiency syndrome，AIDS)即艾滋病，是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的一種獨特的免疫缺損性疾病。
自1981 年首次報告至目前，AIDS 已在世界範圍內廣泛傳播，並獲得很高的傳染率，對人類的健康和生存構成了嚴重威脅。據WHO 估計，僅1997 年就有230萬人死於AIDS。目前全球約有3000 萬人受到感染。HIV 是嗜神經病毒，可高度選擇性地侵襲並定位於神經系統，神經系統併發症常使AIDS 病情惡化，加速其死亡。
症狀體徵
1.HIV 感染的臨牀分期 HIV 從感染到發病，一般經過兩個時期。
(1)前驅症狀期：大部分患者會表現出非特異性的前驅症狀，如發熱、乏力、盜汗、咽痛、吞嚥困難、食慾不振、腹瀉、體重下降以及全身淋巴結和肝脾腫大，稱之爲艾滋病相關複合徵(AIDS-ralated complex)，亦有人稱之爲艾滋病前期(pre-AIDS) 或無臨牀依據的血清轉換期(clinically inevident seroconversion)。在此期中，由於侵入中樞神經系的病毒在腦脊液中生長，可有自限性的無菌性腦膜炎發生，腦炎較少見。
(2)艾滋病全盛期(full-blown AIDS)：此期臨牀表現多種多樣，除HIV 對全身各器官系統(好發部位依次爲肺、腸胃道、眼、皮膚以及神經系統)的直接作用外，還有一系列機會性感染和腫瘤。
2.HIV 感染的臨牀類型 根據病因及發病機制將神經系統HIV 感染的表現分爲原發性和繼發性兩大類。
(1)神經系統HIV 原發性感染：臨牀上有40%～50%的AIDS 患者出現神經系統現，10%～27%爲首發症狀，屍檢發現80%以上的AIDS 患者神經系統有病理改變。
①神經系統HIV 急性原發性感染：多爲急性無菌性腦膜炎，表現爲發熱、頭痛、全身不適、嘔吐和腦膜刺激徵，腦脊液只有輕微淋巴細胞增多以及蛋白中度升高，這與其他病毒性腦膜炎相似。少數爲急性腦膜腦炎，出現急性精神症狀、意識障礙、短暫昏迷和抽搐等腦實質損害表現，腦電圖示瀰漫性異常和癇性放電等。CT 掃描均正常。另外，還可出現單腦神經炎、急性上升性或橫貫性脊髓炎、炎性周圍神經病。上述神經系統表現可爲HIV 感染的首發症狀，也可發生於AIDS相關複合徵的同時或稍後。大多數患者的急性症狀可在數週內消失，但神經系統感染仍繼續存在，可發展成爲亞急性或慢性感染。
②神經系統HIV 慢性原發性感染
A.AIDS 癡呆綜合徵(AIDS dementia complex，ADC)：是AIDS 全盛期最常見的神經系統表現，約見於20%的AIDS 患者，早期約有1/3 患者出現本徵，晚期約有2/3 患者出現本徵。以前稱之爲亞急性或慢性HIV 腦炎，又稱之爲AIDS 腦病或腦炎。此改變可能是疾病的主要或惟一表現，爲一種隱襲進展的皮質下癡呆。早期表現思維減慢、記憶力減退、注意力渙散、情感淡漠和語言障礙等，也可出現運動功能異常、肢體運動不協調、共濟失調步態以及兩眼掃視運動障礙。晚期可出現嚴重癡呆、無動性緘默、運動不能以及截癱伴膀胱直腸功能障礙，緘默是疾病晚期的突出表現。在兒童主要表現爲認知功能障礙和痙攣性無力，繼而損害腦的生長髮育。本徵的病理基礎是瀰漫性多竈性腦白質疏鬆，伴隨血管周圍少量淋巴細胞、成簇泡沫狀巨噬細胞和多核細胞浸潤。腦脊液可正常或蛋白含量及淋巴細胞輕度升高，有HIV 抗體存在，HIV 病毒培養可以陽性。腦電圖示瀰漫性慢波。顱腦CT 及MRI 示皮質萎縮和腦室擴大，片狀或瀰漫性白質病變在診斷中能起一定作用。
B.空泡樣脊髓病(vacuolar myelopathy)：爲艾滋病屍檢時常見病變。以脊髓白質空泡樣變性爲表現形式的脊髓病與亞急性變性有些類似，常與AIDS 癡呆綜合徵合併存在，也可作爲此病的主要症狀單獨出現。臨牀表現爲進行性痙攣性截癱，常伴有深感覺障礙及感覺性共濟失調，絕大多數患者在數週至數月內就完全依靠輪椅，少數在數年內呈無痛性進展。個別患者可出現脊髓性肌陣攣。其病理改變頗似亞急性聯合變性，主要爲脊髓白質的空泡樣改變，以胸髓後索及側索最爲明顯，常伴有脊髓腫脹或髓鞘脫失。原位雜交技術或分離培養HIV 陽性。
C.周圍神經病：約15%的艾滋病合併有周圍神經損害，屍檢中周圍神經的異常可達35%。臨牀上表現爲多種形式的周圍神經病變，最常見遠端對稱性多發性神經病，表現爲明顯感覺異常和感覺遲鈍。已從周圍神經中分離出HIV 病毒，這一結果首次證明病變是病毒性多神經炎。另外尚有多發性單神經病、慢性炎症性脫髓鞘性多發性神經病、感覺性共濟失調性神經病和進行性疼痛性神經根病等。
D.肌病：以炎性肌病爲表現形式的肌肉損害在AIDS 中已有報道，可發生於AIDS 的任何階段。臨牀較少見。表現爲亞急性起病的近端無力和肌萎縮。血清肌酶增高。肌肉活檢示血管周圍、肌束膜或間質有炎性細胞浸潤。
(2)AIDS 的繼發性神經系統表現：除HIV 感染對神經系統的直接影響外，其他許多機會性病變，包括局竈性和瀰漫性改變也可在AIDS 患者中出現。機會性感染似乎偏好某些特定疾病，如弓形蟲病、鉅細胞病毒感染、隱球菌病、單純皰疹和帶狀皰疹以及不常見類型結核感染，有些病例同時併發梅毒感染。一般情況下，卡氏肺囊蟲感染和Kaposi 肉瘤不累及神經系統。局竈性病變以弓形蟲病最常見，其次爲淋巴瘤；瀰漫性病變最常見的是鉅細胞病毒和隱球菌感染。
①中樞神經系統機會性感染：
A.弓形蟲病：在廣泛使用抗原蟲藥物前，弓形蟲曾是AIDS 最常見的機會性感染病原體，在AIDS 的屍檢病理報告中，大約13%的病例發現有弓形蟲引起的炎性壞死病竈。腦弓形蟲病是最常見的局竈性併發症，呈亞急性起病，慢性進行性發展，可出現偏癱、失語癲癇發作、腦幹、小腦或基底核的症狀和體徵等。腦脊液通常有蛋白含量增高，可達50～200mg/dl，1/3 的病例有細胞增多改變。PCR可檢測到弓形蟲DNA。強化顱腦CT 和MRI 可見單個或多發性塊狀病竈，並有環形強化。確診有賴於腦活檢。如果應用抗弓形蟲治療幾周後，仍不能使AIDS 患者腦部病變縮小，應考慮其他病因，主要是淋巴瘤。
B.真菌感染：隱球菌腦膜炎和單個隱球菌肉芽腫病竈是HIV 感染最常見的真菌併發症，腦膜炎或腦膜腦炎症狀似乎不明顯，而且腦脊液細胞學檢查蛋白和糖也很少有異常。基於這些原因，尋找腦脊液隱球菌感染證據須用印度墨汁染色、抗原檢查和真菌培養。
C.病毒感染：鉅細胞病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒等可引起腦膜炎、腦炎及脊髓炎。屍檢病例中，發現約1/3 的AIDS 患者有鉅細胞病毒感染，腦炎伴有癲癇發作、意識不清和明顯腰脊神經根炎患者可能由鉅細胞病毒感染所致。死者生前鉅細胞病毒感染診斷難以確立，因腦脊液培養通常爲陰性，抗體滴度呈非特異性升高，腦活檢及病毒分離有助於診斷。帶狀皰疹病毒感染是AIDS 相對少見的併發症，然而一旦發生，病情相當嚴重。表現爲腦白質多竈性損害，與進行性多竈性白質腦病類似，也可表現爲伴有偏癱的腦血管炎或少見的脊髓炎形式。單純皰疹病毒Ⅰ型與Ⅱ型也存在於AIDS 患者腦部，但它們之間的臨牀關係不清楚。乳頭多瘤空泡病毒引起進行性多竈性白質腦病。
D.細菌感染：分枝桿菌、利斯特菌、金黃色葡萄球菌等可引起各種腦膜炎，其中以結核分枝桿菌和胞內不產色分枝桿菌感染稍多見。
E.梅毒感染：梅毒性腦膜炎和腦膜血管梅毒在AIDS 患者中發病率較高，以腦脊液細胞計數來判斷梅毒螺旋體活動與否是不可靠的，診斷完全依靠血清學檢查。
(2)中樞神經系統繼發性腫瘤
①原發性淋巴瘤：約有5%的AIDS 患者發生原發中樞神經系統淋巴瘤，從臨牀和影像學上很難與弓形蟲病鑑別。確診需進行腦活檢。該病預後不良，大部分患者在6 個月內死亡。
②Kopasi 肉瘤：極罕見。中樞神經系受累時多已伴有其他內臟受累及肺部廣泛轉移。臨牀上有局竈症狀，CT 有局竈性損害，常合併有中樞神經系統機會性感染，如腦弓形蟲病、隱球菌腦膜炎等。
疾病病因
HIV 是一種反轉錄病毒，即C 型RNA 病毒，因它含有反轉錄酶，能以病毒RNA爲模板合成DNA。該病毒有兩個亞型，HIV-1 能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分佈；HIV-2 僅對非洲西部和歐洲的非洲移民導致免疫缺陷。
當艾滋病病毒感染者的免疫功能受到病毒的嚴重破壞、以至不能維持最低的抗病能力時，感染者便發展爲艾滋病病人。 隨着人體免疫力的降低，人會越來越頻繁地感染上各種致病微生物，而且感染的程度也會變得越來越嚴重，最終會因各種複合感染而導致死亡。
病理生理
HIV 是一種反轉錄病毒，即C 型RNA 病毒，因它含有反轉錄酶，能以病毒RNA爲模板合成DNA。該病毒有兩個亞型，HIV-1 能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分佈；HIV-2 僅對非洲西部和歐洲的非洲移民導致免疫缺陷。
當艾滋病病毒感染者的免疫功能受到病毒的嚴重破壞、以至不能維持最低的抗病能力時，感染者便發展爲艾滋病病人。 隨着人體免疫力的降低，人會越來越頻繁地感染上各種致病微生物，而且感染的程度也會變得越來越嚴重，最終會因各種複合感染而導致死亡。
診斷檢查
診斷：AIDS 在世界各地發病率增高，亞洲地區增高更快，故在不明原因的神經系統疾病的診斷中應考慮到AIDS 的可能性。AIDS 神經綜合徵的診斷需根據流行病學資料、患者臨牀表現、免疫學、病毒學和影像學檢查綜合判斷，確診主要依靠神經活檢、HIV 抗原及抗體測定。
實驗室檢查：目前檢測HIV 抗體有多種方法，都是根據有高度特異性的酶聯免疫原理，其中ELISA 法最常用，而且用ELISA 法測定p24 核心抗原(p24 core antigen)更有實用價值。然而，有一小部分假陽性反應，尤其是用來檢測HIV 感染的低危人羣時，所以ELISA 陽性實驗結果都需要重檢。
Western blot test 方法是用特異性病毒蛋白識別抗體來檢驗病原，它比ELISA 實驗更爲特異，可用於陽性結果的判斷。運用純化抗原方法進行檢測HIV感染的新方法正在發展，比目前所應用方法的特異性更高。
其他輔助檢查：在重點詢問病史和全面而有重點查體基礎上，進行必要的有選擇性的輔助檢查。包括：CT 及MRI 檢查、胸片、顱底攝片、腦脊液、血常規、尿常規、血電解質、血糖、尿素氮、心電圖、超聲波等。
鑑別診斷
HIV 感染對全身各器官系統均有直接作用；好發部位依次爲肺、腸胃道、眼、皮膚及神經系統。故應對高度疑似患者，在艾滋病前期(pre-AIDS)，表現出非特異性的前驅症狀，如發熱、乏力、盜汗、咽痛、吞嚥困難、食慾不振、腹瀉、體重下降以及全身淋巴結和肝脾腫大時，應進行HIV 抗原及抗體測定。臨牀表現的鑑別在此不贅述。
治療方案
國際醫學界至今尚無確切的防治艾滋病的有效藥物和療法。本病治療原則是抗HIV 治療，增強患者免疫功能和處理機會性感染及腫瘤等神經系統併發症。
HIV 的治療變化很快，目前臨牀試用的抗HIV 藥物有HIV 轉錄酶阻滯劑，其中齊多夫定（迭氮脫氧胸苷）是目前惟一獲准使用的抗AIDS 藥物。
另外，許多藥物正處於臨牀試驗階段。有核苷反轉錄酶阻斷劑、非核苷反轉錄酶阻斷劑和蛋白酶抑制劑。上述藥物的聯合應用，可延長患者的生存時間，但不能減少AIDS 的神經併發症。
各種併發症需要根據具體情況進行治療，對於腦弓形蟲病用乙胺嘧啶(初劑100mg，爾後25mg/d)和磺胺嘧啶(4～6g/d，分4 次給藥)，鉅細胞病毒感染用更昔洛韋，單純皰疹病毒感染用阿昔洛韋，真菌感染用兩性黴素B 治療。
併發症
HIV 感染除對神經系統的影響外，對全身各器官系統(好發部位依次爲肺、腸胃道、眼、皮膚)也有直接作用；其他許多機會性病變，包括局竈性和瀰漫性改變和腫瘤也可在AIDS 患者中出現。
機會性感染似乎偏好某些特定疾病，如弓形蟲病、鉅細胞病毒感染、隱球菌病、單純皰疹和帶狀皰疹以及不常見類型結核感染，有些病例同時併發梅毒感染。
預後及預防
預後：一旦出現AIDS 的臨牀表現，約有半數患者在1～3 年內死亡。
預防：我國的《艾滋病防治條例》已經2006 年1 月18 日國務院第122 次常務會議通過並公佈，自2006 年3 月1 日起施行。
艾滋病通過性接觸、血液和母嬰叄種途徑傳播；與艾滋病病毒感染者或病人的日常生活和工作接觸不會被感染。
1.潔身自愛，遵守性道德是預防經性接觸感染艾滋病的根本措施。正確使用質量合格的安全套，及早治療並治癒性病可大大減少感染和傳播艾滋病、性病的危險。
2.共用注射器靜脈吸毒是感染和傳播艾滋病的高危險行爲，要拒絕毒品，珍愛生命。
3.避免不必要的注射、輸血和使用血液製品；必要時，使用經過艾滋病病毒抗體檢測合格的血液或血液製品，並使用一次性注射器或經過嚴格消毒的器具。
4.對感染艾滋病病毒的孕產婦及時採取抗病毒藥物干預、減少產時損傷性操作、避免母乳餵養等預防措施，可大大降低胎、嬰兒被感染的可能性。
5.艾滋病自願諮詢檢測是及早發現感染者和病人的重要防治措施。
6.關心、幫助、不歧視艾滋病病毒感染者和病人，鼓勵他們參與艾滋病防治工作，是控制艾滋病傳播的重要措施。
7.艾滋病威脅着每一個人和每一個家庭，影響着社會的發展和穩定，預防艾滋病是全社會的責任。
流行病學
艾滋病病毒的傳播途徑主要包括血液傳播、毒品注射、母嬰遺傳和性接觸等。艾滋病病毒在人體內的潛伏期平均爲12～13 年。臨牀上有40%～50%的AIDS 患者出現神經系統表現，10%～27%爲首發症狀，屍檢發現80%以上的AIDS 患者神經系統有病理改變。