手術名稱
踝關節滑膜切除術
別名
villusectomy of ankle
分類
骨科/非創傷性關節疾病手術/類風溼關節炎的手術治療/踝關節類風溼關節炎的手術治療
ICD編碼
80.7701
概述
踝關節滑膜切除術用於踝關節類風溼關節炎的手術治療。類風溼關節炎是一種慢性全身性的炎性疾病，可累及全身任何一個滑膜關節，但是主要侵犯手足的小關節。在70%～80%病人的血液和關節液中可以發現類風溼因子（免疫球蛋白G，即IgG的自身抗體），但類風溼關節炎的診斷主要根據其臨牀表現。
1987年美國類風溼協會修訂了類風溼關節炎診斷標準（表3.14.1.2.1-1）。如果一個病人有表上所列7項指標中的至少4項，時間超過6周，診斷就能成立。
類風溼關節炎的治療需要內科、外科及理療科醫師的共同協作。外科治療的目的包括：①緩解疼痛；②防止關節軟骨及肌腱的破壞；③通過增加或減少活動度、矯正畸形、增加穩定性以及改善肌力等方法，促進關節功能的恢復。
過去對於類風溼關節炎的外科治療，往往要等到病變靜止後纔開始進行，但是病變靜止後，外科治療的效果不佳，甚至難以進行關節重建術，主要因爲：①關節畸形已非常明顯，韌帶、肌肉及關節囊嚴重纖維化，骨質顯著疏鬆；②病人身體一般情況較差，難以承受較大的重建手術；③由於病變關節功能喪失或功能不全，導致其他關節過度牽拉而出現繼發性改變。現代的治療原則是不考慮病變是否靜止，早期即可行預防性手術治療。
隨着全關節置換術迅速發展和完善，已廣泛應用於成年型類風溼關節炎的治療。對關節軟骨和軟骨下骨質中度或重度毀損的病人，全關節置換術可以緩解疼痛，改善關節功能。而滑膜切除術只適用於病變早期，關節軟骨和軟骨下骨質破壞很輕微，經內科治療無效者。
滑膜切除術在少年型類風溼關節炎的治療中，不同作者對其療效的評價是不一致的。一般認爲7歲以下的全身型或多關節型類風溼關節炎，滑膜切除術的效果不佳。除滑膜切除術，常需進行重建性手術，包括：矯正攣縮的組織手術，截骨術，關節融合術，關節切除術及關節成形術。爲緩解疼痛和糾正畸形，常將幾種手術聯合應用。截骨術常用於嚴重畸形。而關節融合術則常用於關節嚴重損害，但又不適合關節成形術者，例如腕關節、足部關節及手指關節。關節成形術適用於關節軟骨嚴重毀損，病變累及多關節和雙側肢體關節。由於各部位關節功能的不同需要，各關節部位的手術治療原則有很大差異。
手術相關解剖見下圖（圖3.14.1.2.1-1～3.14.1.2.1-3）。
適應症
踝關節滑膜切除術適用於持續存在的踝關節滑膜炎和滑膜增生，經6個月藥物治療無緩解，且主要的關節軟骨面未受損者。
麻醉和體位
選用腰麻或連續硬膜外麻醉。取側臥位，術側在上。一般先切除前方滑膜組織，然後再切除後方滑膜組織。
手術步驟
1.前側入路
採用小腿前方縱切口（圖3.14.1.2.1-4）。切口應以踝關節爲中心，位於脛前肌和
長伸肌之間，長約10cm。切開伸肌支持帶後，將脛前肌腱牽向內側，
長伸肌及神經血管束牽向外側。充分顯露前側關節囊。“十”字形切開前關節囊及滑膜，並將關節前側的滑膜組織切除，關節軟骨面邊緣的肉芽組織也應切除乾淨。
2.後外側入路
在外踝後方做圍繞外踝走行的弧形切口（圖3.14.1.2.1-5），長約10cm。切開腓骨肌支持帶和腓骨長短肌腱鞘。遊離小隱靜脈和腓神經，剪斷結紮小靜脈的分支。將小隱靜脈、腓神經和腓骨長短肌腱牽向前方，跟腱及其前方的脂肪組織與後關節囊分離後牽向後方，顯露後關節囊並進行滑膜切除。合併腱鞘炎者，應同時切除腱鞘內的滑膜組織。
3.縫合切口
放鬆止血帶，徹底止血沖洗，放入醋酸潑尼潑尼潑尼松潑尼松潑尼松龍1ml。縫合切開的腱鞘及支持帶後，逐層縫合切口。
術後處理
踝關節滑膜切除術術後將踝關節用厚棉墊及彈力繃帶加壓包紮，抬高患足。3d後更換敷料，逐漸練習踝關節屈伸功能。2周後扶雙柺下地。