6 概述
子宮翻出是指子宮內膜面向外翻出,是一種罕見的嚴重的產科併發症,可引起出血、休克及感染。急性子宮翻出未及時發現和搶救，母體死亡率甚高。一般發生在第三產程，極少數在產後24h內。主要是在宮縮不良、宮頸鬆弛的情況下、胎盤尚未剝離用暴力牽拉臍帶或強壓宮底所造成。亦偶見於臍帶過短，胎兒娩出時過度牽拉或子宮黏膜下肌瘤向宮頸外突出時，使子宮翻出。因此，正確處理第三產程是預防子宮翻出的關鍵。
子宮翻出可分急性和慢性。子宮翻出後立即發現，即爲急性，如症狀不明顯而被忽略或未能及時處理，數天後因宮頸口收縮，使翻出的子宮血運受阻，可發生水腫壞死，引起感染、敗血病，亦有少數因宮體逐漸復舊縮小，而轉變爲慢性。按子宮翻出的程度不同，可分爲三種類型：翻出的子宮底部在子宮下段或部分突出子宮頸口，稱爲不完全子宮翻出；子宮內膜面全部翻出到陰道內，稱完全子宮翻出；翻出的子宮體脫垂於陰道口外，稱翻出子宮脫垂（圖11.2.17.3-0-1，11.2.17.3-0-2）。不完全子宮翻出的症狀較輕，可有輕度腹痛，後兩者症狀明顯，產婦感到劇烈腹痛，由於輸尿管、卵巢、韌帶及腹膜等被牽拉以及神經末梢受刺激，可出現疼痛性休克。因此，分娩後下腹劇痛伴不可解釋的休克應考慮子宮翻出。一般經腹部、陰道檢查可以確診。確診後應積極處理，在預防感染和積極防治休克的同時，可採用不同的方法進行復位。復位的方法有手法復位和手術復位，手術復位又有經陰道和經腹部復位。急性子宮翻出可用陰道徒手復位術，如復位失敗則可經腹手術復位，慢性子宮翻出均須手術治療。如發生嚴重感染、組織壞死，應控制感染後行子宮切除術。
子宮壁切開復位術可經腹或經陰道施行，這兩種方式均需切開子宮前壁或後壁及宮頸環，才能使子宮復位。經腹子宮壁切開術切口較小、止血較容易，而經陰道手術在腹部無傷口，爲一般病人所歡迎。子宮前壁切開復位術在分離膀胱時稍有困難，並有損傷膀胱的可能，但切口縫合後可用膀胱反折腹膜包蓋，不易發生粘連。而子宮後壁切開復位術雖然方法較爲簡單，但易發生粘連，若再次妊娠發生子宮破裂，則不易觀察。因此幾種方法各有利弊，應根據臨牀具體情況選擇應用。
11 手術步驟
11.1 1.經腹子宮前壁切開復位術（Abdominal Reposition by Incision of the Anterior Uterus Wall （Dobbin Operation））
推開膀胱：臍下正中切口，用組織鉗牽引圓韌帶，切開膀胱反折腹膜，推開膀胱，見子宮前壁（圖11.2.17.3-1）。
切開子宮頸環及子宮前壁：用兩把組織鉗鉗夾子宮頸環前緣兩側，向上提起，正中縱形切開此環及子宮前壁（圖11.2.17.3-2）。
子宮復位：術者左手加戴一隻手套，示指從切口伸入陰道內，將宮體向上挑起，使子宮復位（圖11.2.17.3-3），然後脫去後戴手套。
縫合子宮切口：用1號鉻制腸線間斷縫合子宮切口的內2/3肌層，不穿透內膜（圖11.2.17.3-4），然後連續褥式縫合漿肌層（圖11.2.17.3-5）。亦可再用4號絲線連續褥式縫合子宮漿膜層，使宮壁縫合緣光滑，以免發生術後粘連。
逐層縫合腹壁切口。
11.2 2.經腹子宮後壁切開復位術（Abdominal Reposition by Incision of the Posterior Uterus Wall（Haultain Operation））
切開子宮環與子宮後壁：用兩把組織鉗鉗夾宮頸環後緣兩側，向上提起，正中縱形切開此環及子宮後壁（圖11.2.17.3-6）。
逐層縫合腹壁切口。
11.3 3.經陰道子宮前壁切開復位術（Vaginal Reposition by Incision of the Anterior Uterus Wall（Spinelli Operation）
切開膀胱反折腹膜：用兩把組織鉗鉗夾宮頸環前壁向下拉，在陰道前穹窿做橫切口，推開膀胱，橫形剪開膀胱反折腹膜（圖11.2.17.3-7）。
切開子宮頸環及子宮前壁：以兩側輸卵管口凹陷處作標記，正中縱形切開子宮頸環及子宮前壁（圖11.2.17.3-8）。
子宮復位和縫合子宮切口：用兩手手指握住子宮體切口兩側緣，將子宮漿膜面翻出，子宮體向上牽引，使子宮恢復原來的位置，逐層縫合子宮切口（圖11.2.17.3-9）。
縫合膀胱反折腹膜：將子宮從前穹窿切口送入腹腔，用4號絲線連續縫合膀胱反折腹膜（圖11.2.17.3-10）。
縫合陰道壁：用1-0號腸線間斷縫合前穹窿陰道壁（圖11.2.17.3-11）。
11.4 4.經陰道子宮後壁切開復位術（Vaginal Reposition by Incision of the Posterior Uterus Wall）
切開陰道後壁：以溫鹽水紗布包住翻出的宮體，向恥骨聯合方向牽引，暴露子宮體後壁及陰道後穹窿，以兩側輸卵管口凹陷處作爲標記，在宮體中線縱形切開子宮後壁（圖11.2.17.3-12）。
切開宮頸環：左手示指伸入切口作引導，向下切開子宮頸環（圖11.2.17.3-13）
切開後穹窿：沿子宮頸環切口橫形切開陰道後穹窿，進入腹腔（圖11.2.17.3-14）。
子宮復位：用兩手手指握住子宮體切口兩側緣，將子宮漿膜面翻出，使子宮復位（圖11.2.17.3-15）。
縫合子宮切口：將宮頸向上牽拉，則見子宮後壁切口，逐層縫合，縫畢將子宮從後穹窿切口送入腹腔（圖11.2.17.3-16）。
縫合後穹窿切口：用4號絲線連續縫合腹膜，然後以1-0號鉻制腸線間斷縫合陰道壁（圖11.2.17.3-17）。疑有感染可在後穹窿切口放置菸捲引流條。
