4 分類
骨科/火器傷的處理
6 概述
周圍血管火器傷，在近代幾次戰爭中約佔2%～3%，在兩次世界大戰中，主要採用結紮法，截肢率爲49%，有的肢體雖未壞死，但血運不佳，影響功能。朝鮮戰爭後期，對四肢大動脈多采用血管修復術，截肢率明顯下降，約爲13%，隨着顯微外科技術的發展，四肢血管損傷的救治水平進一步提高，據一組500例四肢大血管損傷救治統計，截肢率已降低爲2.6%。血管火器傷有橫斷傷、貫通傷和擦過傷之分，血管橫斷傷因傷後兩斷端收縮到軟組織中，血管內膜也向內翻，血栓形成後均可幫助止血，反之血管不完全斷裂時，血管裂口向兩端回縮，裂口擴大，出血不易自行停止。如傷口小時，由於軟組織錯位將傷道閉塞，血液流入軟組織間隙內形成血腫，壓迫血管也可起到止血作用。如血腫腔與血循環相連，以後便形成創傷性動脈瘤。如動靜脈同時受傷則有可能形成動靜脈瘻。
火器傷性周圍血管損傷常伴有軟組織的缺損，血管修復後缺乏良好的軟組織覆蓋，以及傷道深，清創難以徹底，以後有組織液化壞死、傷口感染和血管修復處破裂的危險，在治療上有一定的難度。周圍血管火器傷早期診斷並不困難，主要根據火器傷損傷部位、肢體循環改變以及傷員出血的性質，結合有關解剖知識，應儘早做出診斷並及時處理。但由於現代戰爭的發展，彈片傷特別是小彈片傷的比例增加，約佔血管傷的62.8%，故血管傷的誤診、漏治率增加，約佔37.1%。因此，對血管火器傷的診治問題應引起高度重視，以降低血管火器傷的死亡率及傷殘率。
9 術前準備
1.急救止血 戰時多采用加壓包紮法止血，對肘、膝關節以下動脈出血，加壓包紮效果較理想，但對肘、膝關節以上部位大動脈出血，採用加壓包紮無效時，爲了挽救傷員的生命，可用止血帶止血，但應標記時間。
2.抗休克 四肢主要動脈損傷，傷員因大出血及創傷均出現不同程度休克，術前應糾正失血性休克和水電解質紊亂。
3.重視全身檢查，瞭解並掌握其他傷情，傷部X線檢查，瞭解是否有骨折和金屬異物存留情況。
11 手術步驟
11.1 1.軟組織清創
11.2 2.血管傷的清創
如彈道口在血管走行部位，應沿血管走行方向擴大切口；如彈道口遠離血管走行部位，應以損傷段爲中心，沿血管走行方向切開正常皮膚，依層次顯露和探查血管損傷情況。傷口清創修復血管的時間原則上越早越好，以減少肢體壞死和感染的機會。爲了準確的對血管傷清創，如肢體缺血時間短，應在氣囊止血帶下施行；如肢體缺血時間較長，一般不用止血帶，但爲了減少出血，方便術中顯露血管，也可暫時使用。火器性血管傷實際損傷範圍比肉眼所見更大，因此應切除肉眼可見損傷部分，即血管有挫傷，內膜分離及出血的傷段均應切除，通常要切除斷端0.5～1.0cm。如切除範圍不夠，修復術後易形成血栓，導致手術失敗；但也不應切除過多，造成較大缺損，增加血管修復術的困難。應在手術顯微鏡下行血管的清創，修剪血管外膜。血管壁瘀血，表面不光滑，有漂浮狀物等情況都應剪去，直至鏡下所見管壁光滑及彈性正常爲止。操作過程中，應採用肝素等滲鹽水沖洗管腔。
11.3 3.動脈側壁裂傷的修補
側壁修補損傷的血管只限於較整齊和清潔的切線傷或側壁裂傷不超過周徑1/3，經血管清創後予以修補縫合。可採用橫形的褥式縫合法修補；切線傷，用單純的連續縫合法修補，或用外翻褥式間斷縫合法修補。
11.4 4.端-端吻合
如爲低速投射物致血管損傷，範圍較小，一般不做大量切除，經清創後血管缺損不多，或血管損傷範圍超過周徑1/3的橫斷傷，或超過2～3cm的縱裂傷，必須採用血管切斷然後再作縫合術；以及高速投射物致血管小的切線傷或嚴重的挫傷，造成內膜剝離，亦應切除損傷段後再縫合血管。通常採用兩定點固定連續縫合法，或用三定點間斷縫合法。直徑＜1.5mm的小血管多采用間斷縫合。褥式縫合僅適用較大的血管傷。
11.5 5.端-側吻合
血管兩斷端的口徑不一樣粗時，可將較細的血管斷端剪成斜面，行端-側吻合；或血管在分叉處斷裂，可利用分叉處的破口行端-側吻合；或血管損傷後近端缺失，可利用遠端與另一主幹血管行端-側吻合；以及血管移植時常用端-側吻合術。首先將血管斷端剪成斜面，然後在另一血管壁上開窗，再做兩定點褥式縫合固定，把斷端覆蓋於另一血管的裂孔上，採用連續縫合或間斷縫合血管（圖3.28.3-1）。
11.6 6.血管壁局部缺損的修補
血管火器性損傷應儘量不用修補物，因爲植入異物後將可能增加感染發生的機會，甚至造成嚴重後果。如果重要臟器或深部的血管移植不易操作時；或切除損傷段血管後將會累及血管的重要分支或重要側支循環時；以及急救中一時無合適的供血管移植用的血管時，可對血管壁局部缺損進行修補。血管清創後採用自身的靜脈或動脈，也可用達克隆（dacron）或脫夫隆（taphron）人工血管片修補。採用間斷或連續縫合，修補動脈壁缺損（圖3.28.3-2）。
11.7 7.血管移植術
高速投射物致大血管損傷，經清創後多需採用血管移植術修復血管損傷，隨着醫療設備的改善以及顯微外科技術的普及，這種方法已廣泛運用於火器性血管損傷。採用的移植物有自體靜脈、動脈或異體凍幹動脈以及人造血管等，選用自體大隱靜脈移植效果最佳，凍幹動脈及人造血管戰時應用甚少。自體大隱靜脈多選用對側大腿近側，不用傷肢大隱靜脈，以免術後影響傷肢靜脈迴流。如血管清創後兩斷端間距離超過4～5cm以上；或血管吻合術後張力較大，估計術後可能栓塞，均應採用靜脈移植術。局部皮膚有缺損，沒有良好的血管牀時，可採用血管旁路（改道）移植術，使用移植的血管從正常的組織中通過（圖3.28.3-3）。
11.8 8.傷口處理
如沿彈道口縱向擴大切口修復血管，對外露血管應用周圍健康組織覆蓋，皮膚傷口不縫合，留待二期縫合或二期植皮消滅創面。如果從正常皮膚沿血管走行方向切開爲探查或修復血管所做的皮膚切口，可行一期縫合，但應留置引流條。
12 術中注意要點
1.如果術中發現動脈損傷嚴重，難以修復，或肢體遠端已發生肌肉壞死，沒有修復價值時，應行血管結紮術。術中病人全身情況惡化，危及生命時，也應放棄血管修復術，改用結紮術。
2.在血管修復術中如發現肢體遠端高度腫脹，經探查無明顯肌肉變性改變，應及時做筋膜切開減壓術。
3.血管傷合併骨折的處理 主要動脈傷合併骨折者，約佔30.1%，合併神經傷者43.5%，這些合併傷增加了處理上的困難和截肢率。手術中要注意骨折片尖端有無刺傷、壓迫血管，造成血管斷裂，血栓形成或痙攣等。對處理骨折的方法見解不一，平時多用內固定法固定骨折端後，較易處理血管傷，但在火器傷不論是髓內釘或鋼板固定骨折端均易發生感染，可導致骨折處長期感染及不癒合，因此在處理血管傷後，大多采用石膏固定。如爲股骨骨折，應使用較小重量牽引，保持復位的位置，防止成角畸形。只要不發生大的重疊，不可用過大的牽引重量，以防將吻合口拉開。適當地屈曲關節，可以降低血管吻合口的張力。傷口癒合後，如骨折尚有畸形，可按閉合性骨折的處理原則處理。
13 術後處理
1.用石膏託或管形石膏固定關節於半屈曲位（如髖關節、膝關節和肘關節等），一般固定5～7周。如用管型石膏固定，應在石膏幹後剖成前後兩半，亦可在前正中線將石膏切去3cm寬的一條全層石膏，隨時可以鬆解。防止石膏過緊影響肢體血運。
2.保持傷肢相當於心臟平面，不可過高或過低；如靜脈迴流不足，可稍抬高。
3.防治感染 血管手術後用健康的肌肉覆蓋，不縫合傷口，保持良好引流。注意傷口感染，尤其是特殊感染。根據傷口情況做延期或二期縫合消滅創面。對切開深筋膜的傷口，在腫脹消退後，行二期縫合或植皮術。
4.密切觀察末梢循環 如動脈搏動、顏色、溫度等；如肢體遠側循環不佳，溫度驟降3～4℃，而且腫脹不明顯，多系動脈栓塞或局部血腫壓迫，應立即手術探查，如血管已阻塞，需切除縫合處重新吻合或改用自體靜脈移植。如皮膚溫度下降，肢體腫脹，顏色發紫，血液迴流不佳，抬高傷肢不能改善時，多系靜脈栓塞，應立即手術探查。因此，戰時血管傷修復術後應留治觀察7～10d。
5.密切觀察傷員全身情況 現代火器性血管傷，常合併其他內臟傷，尤其是多發傷，如合併消化道損傷，早期症狀可能不明顯，易造成漏診、誤治，因此，血管傷術後必須嚴密觀察傷員全身情況，做到早期發現及時處理。
6.抗凝藥的應用 火器性血管傷處理成功的關鍵主要是正確掌握手術適應證，精細地顯微外科縫合技術，術後可適當應用抗凝藥，但應注意傷口滲血及出血情況。
14 併發症
1.繼發性出血 繼發性出血爲血管火器傷常見併發症之一。據報道，1例傷員發生繼發性出血次數最多可達5次，出血時間多在傷後5～14d，但以白天爲多，可能與活動及操作不當有關。出血量200～500ml，最多達3000ml。出血原因：感染34.1%，存留彈片損傷佔29.5%，血管壁壞死22.7%，引流物損傷12.5%。對繼發性出血的處理：宜儘快進行止血手術，必要時修復血管，不宜等待，以免反覆出血發生危險。對繼發性出血應立足於預防，爲此，對血管火器傷應仔細清創，控制感染，徹底清除壞死組織，清創時要認真檢查和妥善處理血管傷，不要遺漏，傷肢要制動。應臥牀休息，切忌活動，以免大出血。對可能發生繼發性出血的傷員，應做好準備，以對付突然發生的大出血。
2.筋膜間隙綜合徵 此徵是血管火器傷早期併發症之一。防治筋膜間隙綜合徵對保存肢體功能非常重要。血管傷後，肢體血管恢復時間晚，主要動靜脈同時損傷，靜脈迴流不足，患肢腫脹，局部張力增大，血液循環嚴重障礙，檢查腓腸肌或前臂肌羣發硬時應及時做筋膜切開術。
3.急性腎功能衰竭 由於四肢主要動脈損傷，如修復延誤或漏診，一旦血管修復通血，部分變性肌肉以及缺血後毒性產物迅速回流，有可能造成急性腎功能衰竭，應於術後積極防治。例如，鹼性藥物和利尿合劑的應用。
4.血管栓塞致肢體壞死而截肢 由於顯微外科技術的廣泛應用，血管修復術後成功率有所提高，但仍有部分失敗病例，由於處理不及時或失誤，導致肢體壞死，爲了保全傷員生命，往往需要及時果斷的採取截肢術。
5.創傷性動脈瘤和動、靜脈瘻 這兩種併發症是血管火器傷的晚期併發症，血管傷修復術後較少見。平時顯微血管外科術後這種併發症時有報道，在火器性四肢大血管傷修復術後，這種併發症偶爾可見，應引起重視。