5 概述
低位前切除術雖可減低結腸造口帶來身體及心理上的問題,但也常致不同程度的大便失禁,從不留意及不能控制氣體失禁到明顯的糞便失禁;從排便急迫感到排便次數增加,有人稱此爲“前切除綜合徵”。1986年法國人Lazorthes及Parc分別報道在低位前切除後用J形貯袋做結腸肛管吻合術,J形貯袋建成後可減低一些前切除綜合徵症狀的嚴重程度。
9 手術步驟
結腸貯袋的製作可用7.5cm的側側吻合器進行,長度爲5~10cm,一般認爲5cm貯袋效果最好,因爲小的貯袋發生排空困難的機會少。結腸肛管吻合可用線形縫合器(圖1.8.6.2.4-1)或管型吻合器以雙吻合技術完成(圖1.8.6.2.4-1,1.8.6.2.4-2)。
10 術中注意要點
1.所有病例常規行直腸遊離,並做全直腸系膜切除,以腫瘤根治。
2.遠端直腸橫斷水平取決於直腸系膜切除而不取決於腫瘤位置,故多數病例需在肛管頂部與貯袋吻合。
4.貯袋是選用乙狀結腸或降結腸,有時由於血管原因或其他原因不能選擇。下列情況不宜用乙狀結腸做貯袋:①乙狀結腸憩室病;②乙狀結腸腸繫膜脂肪過多,可致盆腔變窄而限制貯袋擴張。雖然從理論講降結腸貯袋較好,但有人認爲,在健康人應用乙狀結腸做貯袋,可避免常規分離脾曲結腸而使手術簡易;此外,有人統計,降、乙狀結腸貯袋在長期及短期功能上無大差別。
12 併發症
12.1 1.吻合口漏
對吻合口漏的處理上,預防比治療更重要。在完成吻合後要注意以下3點:①詳細檢查上下二個切除圈是否完整;②盆腔內灌滿生理鹽水後經肛門充氣檢查吻合口有無滲漏;③骶前應留置雙腔管持續吸引,防止盆腔積液以免吻合口浸泡在積液中,同時可觀察吸出液中有無糞汁。以上3點對防止和減少吻合口漏的發生是有效的。出現吻合口漏後,如無腹膜刺激徵象,可加強盆腔沖洗和全身應用抗生素及支持治療後,多能自行癒合。對伴有腹膜刺激徵象者應立即行腹腔引流和橫結腸失功能性造口術,術中宜對造口遠端腸腔進行清潔灌洗,清除其中糞便,造口應一期切開成形。
12.2 2.吻合口狹窄
文獻報道其發生率在0%~22%。引起狹窄因素有:①吻合口本身較細,成人吻合器應用34mm爲宜;②術後恢復正常飲食延遲,導致糞便稀薄,不成形,以致術後缺乏成形糞便的自然擴張作用;③發生吻合口漏後易導致狹窄;④吻合口周圍脂肪、血管組織清除不夠夾在吻合口內,癒合時瘢痕增生導致狹窄;⑤超低位吻合的病例由於吻合口受到肛管括約肌收縮,特別是內括約肌張力的影響,更易發生狹窄,值得注意的是:術後2周應常規做直腸指診,瞭解吻合口情況,如發現狹窄傾向應每日指檢擴張,如無狹窄,術後1個月再複查一次,一般如能保持正常成形大便,以後將不再發生狹窄。
12.3 3.復發
直腸系膜全切除(TME)可有效地降低雙吻合器低位前切除術後的局部複發率,並保證了低位和超低位前切除術的安全性。TME的原則是直視下采用銳性分離的技術,切除腫瘤遠端直腸系膜不少於5cm。此外,患者局部複發率還與病理的早期有關。上海瑞金醫院曾報道TME在雙吻合器低位前切除306例,術後復發20例,複發率爲6.7%,其中Dukes B期復發4例,佔B期2.3%;C期復發9例,佔12.5%;D期復發7例,佔53.9%。因此,病期的分期對局部復發具有不容忽視的作用。