5 分類
小兒外科/小腸的手術/先天性腸閉鎖和腸狹窄的手術/空腸、迴腸閉鎖和狹窄的手術
7 概述
一期腸切除吻合術用於先天性腸閉鎖和腸狹窄的治療。先天性腸閉鎖和腸狹窄是新生兒常見畸形之一。其發生是在胚胎10～12周，被上皮充滿的腸腔形成多數空泡，空泡互相融合再使腸腔溝通，這一再通過程發生障礙，就會形成腸閉鎖或狹窄，十二指腸閉鎖及狹窄多屬此類胚胎髮育畸形。此外，當胎兒3個月後腸道已發育完全，在宮腔內生長過程中，因不同疾病如腸扭轉、索帶壓迫、套疊、系膜發育缺陷或系膜血管栓塞、腹腔內感染等原因造成腸管壞死、穿孔病變，而後又自行修復，這是形成空、迴腸閉鎖和狹窄的原因，有些病兒尚可見同時存在胎糞性腹膜炎或胎糞性腸梗阻。
腸閉鎖和腸狹窄最常見於空腸下段和迴腸，其次是十二指腸，發生在結腸的較少見。多爲單處病變，但也有多發性閉鎖（圖12.8.1.2.1-1）。
9 術前準備
2.病兒常並有肺炎及肺不張，需要充分給氧氣吸入，順位排痰，嚴重者須氣管插管，清除呼吸道分泌物，並給輔助呼吸。注意吸入氣體溼度的保持。
3.注意保溫，特別是入院時低體溫病兒，須先儘快恢復體溫再行手術。
6.配血50～100ml備用。
11 手術步驟
11.1 1.切口
多采用右側經腹直肌切口（圖12.8.1.2.1-2）。
11.2 2.探查
開腹後先將閉鎖近端擴大的腸管提出切口，再找到閉鎖遠端細小的腸管（圖12.8.1.2.1-3A）。探查腹腔除外其他異常改變。然後檢查閉鎖遠端腸管有無多發性閉鎖（發生率15%）。用注射器自遠端腸管盲端將生理鹽水或空氣注入腸腔，使其膨脹，並按順序檢查全部小腸（圖12.8.1.2.1-3B）。
11.3 3.吻合腸段的準
肥厚、擴大的近端腸管血運不良，肌間叢內神經節細胞變性或減少，腸蠕動功能差，一般須切除10～20cm直至正常有腸管，方能保證吻合口的癒合和功能的恢復。如閉鎖位置高，不宜切除擴大的腸管，亦須作圓錐狀成形（tapering plasty），即斜行切除擴大腸管的系膜對側緣腸壁，修整成與遠端腸管口徑相近的腸端，成形時可在腸腔內放一適當粗細的橡膠管作支撐，這一成形操作如採用訂書機式縫合器更爲方便。遠端盲端亦須作適當修整，一般切除2～3cm即可。腸管過細時切斷面可斜向系膜對側緣以增大其口徑（圖12.8.1.2.1-4）。
11.4 4.吻合
在切除近端擴大的腸管時，儘量把腸內容擠到切除腸段內一併切除。將修整後的腸管遠近端靠攏，對正系膜方向，最好不用腸鉗阻斷，以免過度挫傷腸壁。先用5-0絲線在系膜側及對系膜側各做全層縫合1針作爲支持線，再做後壁及前壁間斷全層內翻縫合，外面再做數針漿肌層縫合，完成雙層端端吻合。仔細縫合腸繫膜（圖12.8.1.2.1-5A～C）。病兒腸腔細，雙層吻合容易造成通過障礙。現多有主張做單層吻合法，即做一層全層間斷內翻縫合，要求對合準確。腸吻合操作採用開放式或關閉式均可。
在吻合腸端近、遠側口徑相差較大時，可將遠端對系膜緣腸壁縱行切開，使口徑與近端相近，再行吻合。此法亦稱端背吻合法（圖12.8.1.2.1-5D、E）。
端側和側側吻合法一般情況下均不採用，因可能發生盲袢綜合徵（blind loop syndrome）。但端側吻合有時用於迴腸末端閉鎖，將迴腸近端與結腸側壁吻合；側側吻合法可用在高位空腸閉鎖，吻合口須大且儘量少保留盲端。
12 術中注意要點
1.熟悉本病可能存在的不同病理改變，仔細探查，尤須注意有無多發閉鎖或在閉鎖近側同時存在的隔膜。
2.新生兒腸管組織菲薄、細小，手術器械要合適，操作尤應輕柔、精細、準確。避免夾持挫傷腸管，稍有一針一線的疏忽就會造成吻合口漏或梗阻的嚴重後果。
13 術後處理
1.新生兒加強護理。嚴密監測生命體徵，注意保暖，充分給氧吸入。
3.在禁食期間嚴格掌握靜脈輸液的量及輸入速度。腸道功能恢復後，腸道管飼或經口餵養飲食的質與量都要循序漸進，尤須注意防止嘔吐、誤吸。
14 併發症
1.吻合口梗阻 原因可能有吻合口水腫、內翻過多、胎糞阻塞以及腸近端切除不夠，腸蠕動功能不良等。如有良好的減壓及靜脈或腸道餵養管的營養支持，可耐心等待、觀察，否則常須在1周以內再次手術探查糾正。
2.吻合口漏 爲嚴重併發症。在營養有保障情況下，很小的腸漏不伴明顯腹膜炎表現者，有時非手術治療也可以治癒。但較大的漏，腹膜炎明顯時，則必須及時手術處理。
3.腸粘連所致腸梗阻 在有胎糞性腹膜炎病兒更易發生，非手術治療無效時須行手術治療。
4.肺炎 一般呼吸道感染或吸入性肺炎都是嚴重併發症，必須積極預防、治療。
5.少數腸閉鎖病兒術中未發現閉鎖近側存在的隔膜型狹窄，術後早期無完全性梗阻，隨病兒發育、飲食改變，經數月甚至數年後出現不全性梗阻症狀或影響營養發育時纔出現，再行二次手術。