7 概述
食管是消化道的最上部分，位於氣管之後，脊椎之前，爲一富有伸縮性的肌性管道，管壁厚約3～4mm。食管接漏斗狀的喉咽，起自環狀軟骨的下緣，環嚥肌束的下方，相當於第6頸椎平面。從額狀面看食管有三個彎曲，經頸中段下行方向稍偏左，離氣管邊緣約4～6mm。在縱隔內約在第5胸椎平面處轉向正中。在縱隔到第7胸椎處再度向左前方彎曲，繞過降主動脈，穿過橫膈裂孔，在第10或11胸椎偏左側與賁門相接。從矢狀面看食管的走行，與頸椎前凸和胸椎後凸的弧度相適應，食管的前後觀亦有彎曲，在食管鏡檢查時應記住左右前後的彎曲度，以便隨內鏡的深入而調整體位，避免不必要的創傷。
成年男性食管長度爲21～30cm，平均爲25cm；成年女性爲20～27cm，平均爲23.3cm。初生嬰兒的食管上界較高，相當於第4或5頸椎，下端相當於第9胸椎。隨年齡的增長，食管亦隨之下移，長度相應增長。食管鏡檢查者必須熟記從上切牙到幾個重要標誌的長度（圖9.7.3.1-1）。據統計成人切牙距食管末端齒狀緣的平均長度男性爲41.08±2.03cm，女性爲38.24±2.08cm。食管最大直徑爲20mm，如膨脹時可達30mm，嬰兒出生時食管直徑爲5mm，1歲時增至9mm，5歲時可達15mm。
正常食管在下列四處較爲狹窄：第一狹窄爲環咽部，即食管入口，是食管最狹窄的部位，由環嚥肌收縮將環狀軟骨拉向頸椎所形成。由於食管入口的後壁有肌缺損區，爲管壁的薄弱處，手術時稍有不慎，即可發生食管破裂穿孔。第二和第三狹窄分別在主動脈弓和左支氣管橫越食管前壁處，由於食管受壓而表現爲狹窄。前者相當於第4胸椎，後者相當於第5胸椎。因兩處狹窄距離相近，故一般又可將其合稱爲第二狹窄。第四狹窄爲橫膈裂孔，食管通過橫膈裂孔時因受膈肌收縮的影響，使內腔變小成裂孔狀狹窄，其位置相當於第10胸椎平面（圖9.7.3.1-2～9.7.3.1-4）。
食管的上下兩端比較固定，而中間較爲遊離，故能向兩側移動，使食團順利通過，食管鏡檢查時亦可隨意左右移動，不至於穿孔。
食管壁由內向外爲黏膜及黏膜下層、肌層及纖維層等三層組成。黏膜爲較厚的鱗狀上皮構成表層，其下爲較薄的固有膜層，含纖維、成纖維細胞、組織細胞和少數孤立的淋巴小結。黏膜層的最外爲咽部彈力層的下續，含有縱行肌纖維，在食管下1/3較厚，黏膜下有疏鬆結締組織，含黏液腺及Meissner神經叢。肌層分爲內環外縱兩層，環狀肌纖維系嚥下縮肌的繼續，吞嚥時由上向下順序收縮，分成三束，一束附麗於環狀軟骨前面，另兩束則在兩側，三束肌纖維在食管遠端合併。食管上端的肌束較弱，容易形成憩室，亦是食管鏡檢查發生穿孔的好發部位。食管上段肌肉爲橫紋肌，下段爲平滑肌，中段是橫紋肌和平滑肌相交處。食管的最外層並無漿膜層，僅爲一層疏鬆結締組織。
食管鏡下所見：正常管壁爲塌陷的，呈皺褶狀，開口處呈星狀或扁平狀裂隙。在吞嚥動作時，食管口開放爲一腔隙，由於該處後面有頸椎椎體，前面有環狀軟骨板，以及環嚥肌的收縮構成的第1狹窄，成爲食管鏡檢查時的難關，初學者不容易通過該處。第二和第三狹窄在檢查時極易疏漏而不被發現，僅能在主動脈弓橫過食管處，看到食管前壁有規則的動脈搏動和左支氣管壓跡。當食管鏡越過膈肌後，食管的星狀隙立即消失，但可看到胃黏膜的皺褶，此時食管鏡的方向一般指向左髂前上棘。
8 適應症
硬質食管鏡檢查法適用於：
2.原因不明的嘔血、嘔吐、反酸、食慾不振，多次食管鋇餐透視檢查陰性者。
3.頑固性胸骨後痛，經內科治療無效。
6.橫膈裂孔疝。
7.胃的賁門部病變。
9.疑有食管異物。
10.食管燒傷後的適當時期，食管外傷或食管術後有吞嚥障礙者。
11.取出食管異物。
12.擴張食管狹窄，或做狹窄區高頻電切割擴張治療。
13.擴張賁門痙攣。
16.某些食管良性腫瘤的切除。
17.食管憩室切除術前的灌洗。
10 術前準備
檢查前6～8h應禁食，如因吞嚥困難，多日未能正常飲食者，一般體質較差，故須靜脈注射50%葡萄糖液40～60ml。詳細詢問病史，除去活動假牙，覈對X線片，以瞭解食管病變所在，選擇合適的食管鏡。疑有心血管系統疾病者需測血壓。除食管異物外，術前不宜做鋇餐透視，即使是食管異物能不用鋇棉絮者最好亦不用，以免鋇劑存留於病變部位，妨礙觀察。凡有賁門痙攣，食管擴大，有食物滯留者，事先要洗胃、沖洗食管。
術前用藥包括手術前晚必要時服安眠藥，術前1h服苯巴比妥100mg，術前半小時用阿托品0.5g皮下注射。
食管鏡直徑有粗細二種供選用，管腔太細觀察不清楚，不便進入食管入口及通過檢查；管腔太粗則放入困難，增加痛苦，並且易致損傷。檢查食管入口處病變及取食管上段異物宜選用較短的（25cm）食管鏡。檢查食管中段病變可選用35cm，進賁門必須選用長的（45cm）食管鏡。患賁門痙攣者，食管都有不同程度的伸長，宜用53cm的食管鏡。短食管鏡較易操作，便於順利通過食管入口。
11 麻醉和體位
麻醉方法有全麻和局麻，麻醉藥品種類和用量因檢查目的和檢查者的技術水平而異，老年、體弱、脫水、高血壓及內臟功能不良者，局麻往往不能使咽喉肌及頸部肌肉得到良好的鬆弛。遇頸短體胖、頸肌緊張者，需靜注哌替啶後方能檢查。局麻藥對5歲以下的幼兒容易發生中毒，一般禁用，可在無麻下進行手術。10歲上下的兒童亦應儘量減少藥量。不合作的病人和兒童通常以全麻下施術較爲安全。
局部黏膜麻醉，可以將麻醉藥液噴入咽部或漱口，每隔3min 1次，共3次，再緩緩嚥下1～2ml麻醉藥液，以麻醉食管上端開口。所用麻醉劑總量應小於危險量。
12 手術步驟
1.在上切牙上放幾層紗布，以免切牙與食管鏡直接接觸。手術者立於病人頭頂側，右手以執筆式握持食管鏡的近端，以無菌石蠟油潤滑食管鏡遠端，用左手的中指和環指將上脣拉開，而拇指和示指固定食管鏡的遠端，並保護好上切牙。食管鏡由口腔正中送入，向前推舌根部，先見齶垂，後見會厭的遊離緣，將食管鏡遠端稍下垂，向前伸進0.5cm，輕挑會厭即可見杓間隙和梨狀窩。將食管鏡稍向右偏，進入梨狀窩。再將食管鏡向中線移，用左手拇指向前（仰臥時即向上）挑起環狀軟骨，從而達到食管上端開口處。也可從正中線在杓間隙後方，向下推進食管鏡，直接到達食管開口。此時可見環嚥肌收縮形成的放射狀裂孔，後壁突出呈一高門檻狀，此係食管的薄弱處，在食管鏡通過時，必須使食管鏡儘量靠前，以免損傷後壁。如在局麻下施術，即時可囑病人做吞嚥動作，或由食管鏡內插入小、中號探條，作爲引導或以其誘發吞嚥反射。當環嚥肌鬆弛、食管入口開張的一瞬間，迅速將食管鏡推送而過此關卡。向下即可看到食管腔數釐米遠，多爲後壁部分，這時應將病人的頭放低，保持食管鏡與食管腔在同一軸線，只有在看到管腔時方可以左手拇指將食管鏡徐徐送進食管腔內。當食管鏡到達左支氣管和食管交叉處，病人的頭應繼續下降，並稍偏向右側。到食管下1/3段時，頭位可低於手術檯面。達到膈肌平面時，食管鏡指向病人的左髂前上棘，可見食管下端呈一菊花形裂隙。用食管鏡端稍施壓力即易使其張開，超過此狹窄處即已到達食管腹腔部，常有胃液湧入管中。
2.所見範圍應包括管腔的前後左右壁，食管壁隨吸氣和呼氣運動管腔開大和縮小。正常黏膜平滑溼潤，顏色粉紅，黃白相間，均勻一致。有時可清晰地見到縱行的細小血管。食管壁柔軟可稍推移，若受浸潤則運動遲緩或消失。
檢查中尚可發現下列現象：①吸氣胸腔內負壓增加，胸部食管管腔擴張；②主動脈搏動常見於第4胸椎平面，在第7、8胸椎處可見心臟搏動；③吞嚥時食管呈蠕動性收縮、舒緩。
3.當食管鏡由下向上徐徐退出時，要再一次仔細觀察食管腔的各壁，可以輕輕轉動食管鏡，這樣就能進行全面的觀察，勿疏漏。如發現病變，應記錄其方位及距上切牙的距離。對可疑腫瘤組織，應採取活組織標本送病理檢查。
4.如食管鏡不能插入食管入口導致手術困難，應考慮下列情況 ①體位不妥當；②上切牙反轉，過長；③張口不大；④頸短使食管鏡卡於上下頜之間；⑤食管入口處狹窄或腫瘤；⑥食管鏡太粗；⑦病人過分緊張，肌肉不鬆弛；⑧手術者經驗不足，技術不熟練等。
13 術後處理
1.門診病人檢查後休息0.5～1h後回家，如反應較大應留在門診觀察一段時間。
2.凡有胸骨後疼痛，並有發熱者，應考慮有食管損傷破裂穿孔的可能，應立即收治，積極觀察治療。
14 述評
1.呼吸困難 由於頭部過低致使食管鏡向前壓迫氣管，阻礙呼吸。但多數是由於檢查時的刺激，引起迷走神經反射。病人由於缺氧表現爲極度躁動，繼而發紺，嚴重時發生窒息。檢查者應立即抽出食管鏡，並進行人工呼吸。局部麻醉者多能很快恢復呼吸。
2.出血 常發生於鉗取活檢後的創面。滲血一般均能以壓迫止血法奏效。出血不止的可採用電灼法止血，但少數病人應用上述方法後仍有較大出血者，宜採用手術止血。
3.穿孔 爲食管鏡檢查最嚴重的併發症，發生率約0.1%～0.5%，多數發生於食管後壁的肌缺損區。原因有：①鉗取異物時因邊緣銳利或有鉤、刺等造成破裂穿孔；②擴張食管狹窄時因擴張子過大，強行擴張造成撕裂；③活檢時鉗取組織過多、太深；④食管鏡過粗，強行或盲目通過有腫瘤或病變部分，使原薄弱處破裂；⑤誤入食管憩室而導致捅破；⑥食管鏡前進方向不當，用力過猛。
4.皮下、縱隔或腹膜後氣腫 食管穿孔除有發熱，胸骨後疼痛，頸部皮下氣腫，X線檢查有縱隔氣腫或縱隔加寬，甚至可見液平面。頸部側位片顯示咽後軟組織有氣體影者爲Minnigerode徵。