6 疾病概述
陰道內胚竇瘤是發生於嬰幼兒陰道的較少的惡性腫瘤，少於25%的病人自發病後活過兩年。內胚竇瘤可發生在卵巢、外陰、陰道和宮頸。陰道肉胚竇瘤十分罕見，多在3 歲以下的幼兒出現，通常發生於2歲以下的嬰兒，也可在青春期出現，最大年齡20 歲。惡性生殖道腫瘤佔幼兒少女惡性腫瘤的3%，而內胚竇瘤是其最常見的生殖細胞腫瘤。
8 症狀體徵
早期病例可無症狀。隨着腫瘤的發展，可出現無痛性異常陰道流血、尿布有血染或陰道排液。在麻醉下行陰道檢查可發現陰道內息肉狀質脆的新生物，無蒂，直徑最小2cm，最大10cm，基底部多位於上段陰道後壁，有10%～15%來自宮頸。惡性度高。
臨牀分期：
由於原發部位不同，很難建立一個適合於所有生殖細胞腫瘤的分期系統。儘管還沒有一個專爲陰道內胚竇瘤的分期系統，但臨牀上時常採用Brodeur 建立的生殖細胞腫瘤分期系統。該分期建立在原發腫瘤的可切除性、區域性淋巴結轉移的程度、是否有遠處擴散。當時建立該系統時，腫瘤標記物還未常規檢測，因此該系統不包括腫瘤標記物。然而，事實上AFP 對陰道內胚竇瘤的分期很有幫助。由於現在注重器官的保護而採用化療，建立在以腫瘤可切除性的分期系統有些過時。BRODEUR 的生殖細胞腫瘤分期系統如表1 所示。
10 病理生理
鏡下陰道內胚竇瘤的鏡下組織學結構與卵巢的內胚竇瘤同。形態具多樣性，細胞呈卵圓形或多面體形伴有核大、突起。有絲分裂像呈立方形或扁平形。基本特徵有：
(1)典型的Schiler Dusal(S-D)小體：即類似於“腎小球血管襻”樣的結構或齧齒類動物的內胚竇結構。
(2)網狀結構。
(3)透明球。
11 診斷檢查
診斷：本病多發生於3 歲以下的幼女。當病變在陰道內累及較廣時，則不能確定始發部位。對陰道內新生組織，尤其在嬰幼兒期出現者，應做活體組織檢查確診。
實驗室檢查：血清AFP 的測定 含有連接於糖鏈的天冬酰胺的血清AFP 是惡性腫瘤特別是肝細胞癌和內胚竇瘤的最可靠的腫瘤標記物。研究發現由不同腫瘤產生的AFP 由於其糖鏈結構的不同可採用Lectin 親和電泳法分成不同的異構體。試劑包括conA、LCA、E-PHA 及alloA，血清的AFP 通過ConA 被分成兩部分，即conA未反應型(C1)和conA 反應型(C2)。子宮肝樣腺癌、陰道內胚竇瘤和卵巢內胚竇瘤皆可檢出C1 和C2，而臍血中僅測出少量的C1。通過LCA 被分成3 部分，即L1、L2 和L3。陰道內胚竇瘤含有L2 和L3，這4 種組織來源的AFP 的異構體均不同。通過E-PHA 可測出P2、P3、P4、P5 和一個亞型P3f，而陰道內胚竇瘤表現爲P2、P3f、P4 和P5。其異構體譜與卵巢內胚竇瘤明顯不同。通過alloA 可檢測出兩個主要部分，即A1 和A3 及一個亞型A1s，陰道內胚竇瘤表現爲A3、A1及A1s，其表現明顯不同於其他來源的AFP。因此，可通過Lectin 親和電泳檢測血清AFP 的異構體譜確定AFP 的來源部位。測定血清AFP 可以評定治療效果及監測治療後的復發。
其他輔助檢查：
1.B 超檢查 可顯示陰道內腫塊的大小、形狀等，但陽性率不高。Handel報道的3 例中有2 例B 超檢查陰性。
2.CT 檢查 可顯示陰道有佔位病變及膀胱、直腸、淋巴結或遠處器官是否有轉移。
3.MRI 檢查 MRI 提供的圖像比CT 和B 超更精確、全面。它可更好地顯示腫瘤的位置、大小及範圍。能夠準確地顯示腫瘤的邊緣，它的無損傷及無電離放射性，尤其適合於嬰幼兒的盆腔檢查。軟組織的對比性優於CT 檢查。
5.陰道鏡檢查 無論影像學檢查結果是否陽性，對於嬰幼兒無明原因的陰道流血，應行陰道鏡檢查。可見起源於陰道壁的外生性、質脆腫物。行陰道檢查及陰道鏡檢查時發現腫物應行組織活檢。
12 鑑別診斷
在病理上內胚竇瘤易與透明細胞癌、網狀的Sertoli-Leydig 腫瘤及陰道葡萄狀肉瘤相混淆。可通過抗澱粉酶PAS 陽性小體、Schiller-Duval 小體及免疫組化AFP 陽性等特點鑑別。Handel 報道的3 例病人中，有兩例活檢快速冰凍病理切片診斷爲陰道葡萄狀肉瘤，後經常規病理切片確診爲陰道內胚竇瘤。
13 治療方案
像其他少見的疾病一樣，由於可利用的病例較少，還無法弄清該病的生物學行爲。因此，至今無理想的治療方案。從現有的病例看，該病既可以直接侵襲周圍組織，也可以通過血液和淋巴向遠處轉移，預後較差，未治療的病例在症狀出現2～4 個月後死亡。
1965 年以前，採用手術和(或)放射治療，效果均不佳。根治性手術範圍從陰道切除術到整個盆腔清廓術，造成性功能及生育能力的喪失，有時可能喪失膀胱和直腸。長期的放射治療可造成卵巢功能破壞、盆腔骨骼生長異常、股骨頭壞死及骨髓破壞等併發症，並且可引起新的腫瘤發生。
從1970 年開始，化療藥物已作爲內胚竇瘤的整個治療的一部分。VAC 方案目前認爲是最有效的化療方案。目前推薦的治療方案是保守性手術(局部切除或陰道部分切除術)加化療，該方案可改善預後，減少併發症的發生率及保存患兒的生育功能。保守性切除術可消除陰道壁上的腫瘤細胞，使化療更有效。如陰道壁上殘留腫瘤組織即使有術後的有效化療，也易導致局部復發。
Hwang 認爲保守性手術應至少行部分陰道切除術，單純的腫瘤切除即使跟上有效的化療也不可能防止局部復發。血清AFP 的水平是診斷和監測復發的有用指標。
有僅用化療獲得較好療效的報道。Bochner 報道一位患有陰道內胚竇瘤的16個月的女嬰，採用PEB(cisplatin bleomycin etoposide)方案治療兩個療程，盆腔CT 檢查示腫瘤明顯縮小，繼續行兩個療程的化療，陰道鏡檢查見陰道後壁有一小的殘留腫瘤，活檢示壞死組織及小部分可見腫瘤組織；再給予兩個療程的化療，血清AFP 正常，CT 示在陰道壁仍有小的殘留包塊。行剖腹探查術切除殘留病竈，病理組織切片示僅見纖維化組織，未見腫瘤細胞。隨訪6 年未見覆發。他認爲術前行化療可以減少腫瘤的負荷，使保守性手術更加可行。協和醫院沉鏗報道了兩例患者僅採用化療方案(分別爲PVB 方案和PEB 方案)使腫瘤組織消失，活檢未見腫瘤細胞，分別隨訪19 和22 個月未見腫瘤復發(表2)。Hander 報道一例出生15 個月的女嬰，臨牀出現無誘因的無痛性陰道流血。B 超檢查未發現異常，CT 示陰道有2.5cm×3cm 的包塊，並懷疑侵蝕骨盆壁。胸部及腹部CT 未發現轉移竈。血清AFP 爲8913ng/ml。在全麻下行膀胱鏡、陰道鏡檢查並行活檢，快速冰凍切片示陰道葡萄狀肉瘤。常規病理切片見AFP 陽性及Schiller-Duval小體，確診爲陰道內胚竇瘤。給予誘導化療(cisplatin，etoposide，bleo-mycin)3個療程後CT 檢查未見殘餘病竈，血清AFP 降到8ng/ml，在麻醉下再次活檢未見殘餘腫瘤。化療4 個月後AFP 升高，CT 檢查見在子宮與陰道的交界處有一2cm的包塊，行陰道腫瘤完全切除，再給予5 個療程的化療，血清AFP 降到正常，MRI檢查未見包塊殘留。兩個月內AFP 再次升高到16000ng/ml，再用長春新鹼、放線菌素D 和環磷酰胺進行化療，血清AFP 暫時降爲正常。化療5 個療程後AFP開始升高，盆腔MRI 顯示腫瘤增大。給予異環磷酰胺，碳化鉑，依託泊苷(鬼臼乙叉苷)1 個療程的補救化療，並行前盆腔清廓術，包括輸卵管卵巢切除術、經腹全子宮切除術、全陰道切除術、次膀胱切除術及全尿道切除術。手術期間給予盆腔放療。用乙狀結腸重建陰道，部分乙狀結腸修補膀胱，闌尾用作尿道。術後給予大劑量的化療藥物碳化鉑、依託泊苷(鬼臼乙叉苷)及苯丙氨酸氮芥(左旋溶肉瘤素)，並輸入以前冷凍的自體外周血幹細胞。AFP 一直正常。隨訪6 年仍無腫瘤復發。
15 預後及預防
預後：陰道內胚竇瘤惡性程度高，預後惡劣。由於此瘤甚少，故尚無大宗5 年生存資料，中數生存期11 個月，2 年內死亡10%～15%，復發者多在12 個月內出現。50 例的報道中有3 例存活超過5 年，最長者爲23 年。近年報道5 年生存率達18%(Aartsen，1993)。由於此瘤可分泌甲胎蛋白(AFP)，故檢測血清甲胎蛋白的數值作爲監測治療效果和腫瘤復發的指標。
預防：早期發現、早期診斷、早期治療，做好隨訪工作。