4 疾病概述
血色病(hemachromatosis，HCH)是一種慢性鐵代謝障礙性全身疾病，該病呈世界性分佈。1865 年，由Troussean 報道至今，世界上有關此病的報道越來越多。本病多發於男性，其發生率約爲女性的10～20 倍。本病發病較晚，一般在20 歲之前很少出現症狀，約80%患者在40 歲後發病，女性患者發病更晚。
5 疾病描述
血色病(hemachromatosis，HCH)是一種慢性鐵代謝障礙性全身疾病，該病呈世界性分佈。1865 年，由Troussean 報道至今，世界上有關此病的報道越來越多。本病特徵爲一種遺傳性鐵代謝障礙，含鐵血黃素在組織中沉積，造成肝、脾、腎上腺、垂體、胰腺、心臟等多器官損害，纖維增生、結構破壞及功能障礙等。臨牀表現有肝硬化、糖尿病、心肌病和皮膚色素沉着等四聯症。血色病性心肌病是過多的鐵沉着於心肌內，使心臟功能紊亂的心臟疾病。組織學檢查顯示，心室遊離壁和室間隔沉着的鐵較心房多。心室肌各層中鐵含量不同，心外膜下和乳頭肌含鐵最多，心肌中層中等，內膜下及傳導組織較少。血色病可分兩種，一是原發性血色病，被認爲是一種遺傳性疾病，臟器的鐵質沉着明顯；二是繼發性血色病，常發生在長期大量輸血的患者，以此也分爲特發性血色病性心肌病和繼發性血色病性心肌病。
6 症狀體徵
本病多發於男性，其發生率約爲女性的10～20 倍。本病發病較晚，一般在20 歲之前很少出現症狀，約80%患者在40 歲後發病，女性患者發病更晚。這是因爲鐵質的蓄積是逐漸進行的，只有當體內鐵質日積月累達到一定程度時才產生症狀。女性因通過月經失血而喪失鐵，故可減輕鐵質沉着，臨牀上不易表現出來或表現很輕。
1.肝硬化、糖尿病、心肌病和皮膚色素沉着是本病的四聯症。除肝脾腫大以外，還可見到肝掌及蜘蛛痣。
3.50%患者伴有進行性多關節炎，垂體功能障礙，睾丸萎縮及性功能減退、陽萎、不育。
4.15%～30%的患者有心臟受累，心臟逐漸增大，出現氣急、水腫、進行性頑固性心力衰竭。心律失常較多見，包括陣發性房性心動過速和心房撲動、心房顫動，頻發室性期前收縮亦多見，此外各種程度的房室傳導阻滯、低電壓和ST-T改變亦十分常見。累及心臟時，出現心臟擴大、心律失常及充血性心力衰竭。本病晚期多死於心力衰竭及肝功能衰竭。
7 疾病病因
1.原發性血色病長期被認爲是遺傳性疾病，但其遺傳學基礎至今仍有爭論。血色病遺傳的精確方式，由於種種原因難以闡明。第一，導致小腸過度吸收鐵的基本原因的生化過程尚未弄清，因此，缺乏可應用的確切方法，以鑑別受累者的類型。第二，該病的臨牀表現差異顯著，受年齡、性別(男性比女性多9 倍)、肝損害以及促進鐵吸收的條件因子(如乙醇攝入、肝硬化和慢性營養不良)的影響很大。
2.繼發性血色病性心肌病 發生在大量輸血的患者，常在依靠輸血治療的重型球蛋白生成障礙性貧血(地中海貧血)、骨髓異常增生綜合徵(難治性貧血、MDS-RA)或重度貧血，雖可免去嚴重貧血的心臟損害，但經8～10 年後一般死於心肌鐵質沉着引起的繼發性血色病性心肌病。
8 病理生理
發病機制尚不明，推測可能在基因異常的基礎上，鐵代謝紊亂導致小腸不適當地吸收過多的鐵。在小腸黏膜細胞中，二價鐵經氧化成三價鐵後，與β球蛋白結合成運鐵蛋白，轉運到全身以鐵蛋白及含鐵血黃素形式沉積於各臟器而致病。環境因素，如攝入過量鐵、過量乙醇(酒精)以及肝病，對發病起一定的作用。
1.原發性血色病患者中某些家族親代無此疾病的任何證據，只有的爲一個或多個親代在中年發病，提示該病爲典型的常染色體隱性遺傳。而另一些家族連續三代受累，又提示該病爲常染色體顯性遺傳。近一步研究發現，病情充分發展的血色病患者垂直傳遞罕見，儘管其受累者的子代、同胞存在輕度的鐵代謝紊亂。因此，推測重症患者代表異常基因的純合子攜帶的個體，而輕度鐵代謝異常者是雜合子攜帶者。目前已經清楚，產生血色病的基因，位於6 號染色體短臂上，緊靠HLA-A 點，在A 和B 之間。該基因在8%～10%高加索人中呈現雜合子狀態，0.3%的個體爲純合子。由於血色病基因與HLA 位點緊密連鎖，因此血色病子代與父母染色體上具有同樣的HLA 等位基因，即他們有同樣的HLA 單體型。該病的單體型包括A3 等位基因和B14 等位基因(HLA-A3、B14)。典型HLA-A3 等位基因受累者，30%是A3 等位基因純合體，餘70%是A3 等位基因雜合體。由於本病與HLA-A3-B14 高度相關，相對危險度爲23.4，因此，可利用HLA 單體型來鑑定患者的基因型，可在症狀出現前做出診斷。
2.繼發性血色病發生在一些血液系統疾病，如重型球蛋白生成障礙性貧血(地中海貧血)、骨髓異常增生綜合徵(難治性貧血、MDS-RA)和再生障礙性貧血，從輸血到發生類似於特發性血色病的症狀，如體內累積的鐵達50g 左右時，足以產生血色病性心肌病。
9 診斷檢查
診斷：
1.原發性血色病心肌病診斷 年齡超過40 歲，具有肝硬化、糖尿病、心肌病和皮膚色素沉着四聯症，結合血清鐵、鐵蛋白測定，便可診斷爲血色病性心肌病。症狀不典型者，結合肝活檢、心內膜心肌活檢可明確診斷。
2.繼發性血色性心肌病診斷 對有球蛋白生成障礙性貧血或重度貧血者，長期輸血後引起心臟擴大、心功能不全者應考慮有繼發性血色病性心肌病。症狀不典型者，結合血清鐵檢查、肝活檢、心內膜心肌活檢可明確診斷。
實驗室檢查：血清鐵增多(＞32μmol/L 或＞180μg/dl)，轉鐵蛋白飽和度＞80%，血清鐵蛋白水平增高(＞161μmol/L 或＞900μg/ml)。
其他輔助檢查：
1.胸部X 線 有心功不全者，常顯示心臟球形增大，症狀不明顯者心臟可以正常。
2.心電圖 可出現各種類型的心律失常，有症狀的患者幾乎均有低電壓及ST-T 改變。
3.肝臟活檢 由於肝組織的含鐵量與心肌中的鐵濃度密切相關，所以肝臟活檢是診斷心肌鐵質沉着的便利途徑，肝臟鐵含量增加，大於600μg/100mg(乾重)。
11 治療方案
1.原發性血色病心肌病的治療 因病因不明，尚無特效治療，目前採用放血療法和去鐵胺進行治療。(1)放血療法：由於大多數血色病性心肌病患者心肌、肝組織均有過多的鐵富集而造成心肌組織的損害，最終多死於不可逆的心力衰竭。放血療法可緩解病情，延長生存時間，每月放血1 次，量約500～1000ml，持續3 年，此後每3～4個月放血1 次。(2)去鐵胺：去鐵胺(deferoxaine)爲鐵螯合劑，每100mg 可結合9.3mg 的鐵。用法是每天去鐵胺1～2g，分4～6 次口服。與維生素C 聯用，可增強療效，但維生素C 的量不宜超過每天500mg。
2.繼發性血色病心肌病的治療(1)應消除和治療病因：對再生障礙性貧血等過多輸血所形成的血色病不宜行放血療法，要減少鐵攝入。(2)可應用鐵螯合劑去鐵胺(deferoxaine)，每100mg 可結合9.3mg 的鐵，用法爲每天去鐵胺1～2g，分4～6 次口服，療程2～3 年。