7 適應症
心房起搏適主要對象爲房室傳導正常的病態竇房結綜合綜合徵病人，並有不同程度的心源性腦缺血綜合徵的症狀。電生理檢查符合以下標準：①心房調搏文氏點130次/min以上；②希氏束電圖H-V在正常範圍內或稍長；③體表心電圖無房室傳導阻滯及束支阻滯；④間斷但不頻繁的陣發性房顫、心房撲動及室上性心動過速並可用藥物控制者；⑤無巨大的右心房及靜止心房。
8 手術步驟
心房起搏的電極安置部位可選擇右心耳、心房壁、房間隔或冠狀靜脈竇。其中最常用的是右心耳，其次爲心房壁。右心耳起搏須用J形電極，而心房壁起搏則可用J形或直的螺旋主動電極。冠狀靜脈竇起搏亦須特殊設計的冠狀靜脈竇電極。由於冠狀靜脈竇起搏電極不易固定，起搏閾值高及心室信號誤感知等缺點而棄用。
進行心耳起搏時，可以用預成形的J形電極或J形主動螺旋電極或稱旋入型電極。近來亦用帶有J形引導鋼絲的直螺旋電極（圖6.56.2.1.1-1）。應用J形電極進行心耳起搏時，首先將直引導鋼絲插入電極內，使J形電極之末端變直以便送入靜脈內（圖6.56.2.1.1-2A）。當電極進入右心房下部三尖瓣上方時將引導鋼絲後撤4～5cm，電極末端自然恢復J形（圖6.56.2.1.1-2B）。此時在X線透視下旋轉電極使其末端指向前方（胸骨側），再稍向後撤電極其J形部分即可進入右心耳內（圖6.56.2.1.1-2C）。固定好標誌爲電極向上輕提時見J形處移動，但心耳部不動。正位透視電極頭部位於11～1點鐘處，右側位示朝向胸骨柄。安置好後的電極隨心房活動左右擺動。
應用J形主動螺旋電極時，當電極進入心耳後用專用工具順時針旋轉電極尾部，使金屬螺旋刺入心耳內膜內。旋轉圈數須在體外確定一般爲7～10圈（圖6.56.2.1.1-3）。過多地旋轉有可能損壞其螺旋功能。
行心房壁起搏可用直或J形螺旋電極，行房間隔起搏用直螺旋電極。利用直螺旋電極行房間隔起搏（圖6.56.2.1.1-4）。心房的任何部分房壁都可用直螺旋電極和做成適當弧度的引導鋼絲進行電極定位（圖6.56.2.1.1-5）。直螺旋電極的優點是當心耳或房壁由於某種原因如閾值過高，P波幅度及斜率不符合要求，以及反覆電極移位等，可將同一電極送入心室行心室起搏而不需更換心室電極。
無論是應用帶有J形引導鋼絲預成形的J形電極或J形引導鋼絲的直螺旋電極進行心房起搏時，當退出引導鋼絲時，由於J形鋼絲的“反彈作用”，都有可能將已固定於房壁的電極尖端移動位置或完全脫落。爲防止J形鋼絲的“反彈作用”，在應用預成形的J形螺旋電極行心房壁起搏時，先用直引導鋼絲將電極送入右心房。當電極到達心房中部時，將引導鋼絲後撤4～5cm，電極自然恢復其J形。將J形電極尖端鉤住心房壁，旋轉螺旋使其刺入房壁。確認螺旋已刺入房壁後撤出直引導鋼絲。此種方法可避免應用J形引導鋼絲在後撤鋼絲時發生電極的移位。
當撤出鋼絲後，確認電極固定穩妥再測定各種電參數。起搏閾值應＜1.5V（脈寬0.5ms），P波幅度不＜3mV，斜率不＜0.5V/s，心肌阻抗爲300～700Ω。若測定之電參數不符合上述標準應改換電極固定部位，直至滿意爲止。除測定電參數外，還須利用已固定穩妥之電極重複1次心房調搏。若心房調搏在130次/min以下發生文氏現象或有下傳心室的脫落現象，應改爲心室起搏。
心房電極在心房內不應牽拉過緊，而應有一定的鬆弛度，否則易於發生電極移位，特別當深吸氣時膈肌下降及術後劇烈咳嗽運動都可導致早期的電極脫位。應用螺旋電極行心房起搏時，電極應避開膈神經走行經過的心房部位，以免引起膈神經刺激而導致隨起搏脈衝發放而使膈肌抽動。在心房任何部位起搏都應試用10V電壓試起搏，若不發生膈神經刺激症狀則日後不致發生此現象。但必須指出，即使應用10V電壓試行起搏未發生膈肌刺激現象，日後發生膈肌刺激現象也是可能的，因此所選用的起搏器必須是SSⅠ型，因爲只有SSⅠ型起搏器能保證足夠的感知度及輸出參數程控範圍，以便在發生感知障礙及膈肌刺激時進行再程控。
靜脈切開處電極的固定：
將靜脈切開處的電極導線牢固地固定在周圍的軟組織上是防止電極脫位的重要步驟。電極導線上都帶有硅膠固定袖套（anchoring sleeve），其上有1～3條固定溝槽。用縫線繞過靜脈將袖套與靜脈固定。若靜脈切開處有足夠的口徑，可將固定袖套之一端插入切開靜脈的近端，繞過靜脈固定袖套，再將袖套縫合固定在周圍軟組織中（圖6.56.2.1.1-6）。也有三條溝槽的袖套，加以固定（圖6.56.2.1.1-7）。切不可將固定線直接結紮在電極的絕緣層上，否則可能使導線的絕緣層或電極斷裂。
起搏器囊袋的建立及起搏器的埋植：
起搏器囊袋的建立及起搏器的埋植是永久性心臟起搏手術的重要一步，若掌握不確切，輕則病人感到不適，重則產生囊袋局部併發症，如術後血腫形成、感染、皮膚壓迫壞死，以及起搏器在囊袋中游動，甚至翻轉。
經頭靜脈、鎖骨下靜脈及頸部靜脈徑路心內膜起搏時，皮下囊袋建立在胸壁；心肌心外膜起搏時，皮下囊袋建立在左側下腹部。建立皮下囊袋時必須遵循以下原則：①起搏器必須埋植在皮下組織與胸肌膜之間，而不應埋植在皮下組織內，否則會影響皮膚血運造成脂肪組織的液化壞死。一般情況下勿將起搏器埋植在胸大肌下方以免引起局部肌肉的抽搐。②在小兒及胸壁皮下組織不發達的病人或出於美容的考慮亦可將起搏器埋植在胸大肌下層，但此時必須用雙極起搏器（雙極電極）。否則定會引起胸大肌的抽搐。切口內，特別是胸肌的出血點必須仔細結紮止血。③起搏器的上緣必須在手術切口下2cm，不應與手術切口平行，更不可高於手術切口，否則影響切口癒合甚至切口感染。④使用單極起搏器時，無關電極（陽極）應面向皮膚，而單極起搏器絕不能埋植在肌肉深層。⑤遊離的囊袋不可過緊，周圍應留有餘地，但亦不可太鬆，以免以後發生起搏器的翻轉。⑥縫合切口前必須仔細止血，特別是胸肌表面的出血點應一一結紮。遊離頭靜脈時造成三角肌及胸大肌之間的間隙應予以縫合，切勿放置任何引流。