6 疾病概述
惡性淋巴瘤累及生殖道通常是全身性疾病的一部分，但原發性的外陰惡性淋巴瘤也有報道。惡性淋巴瘤根據臨牀和病理分兩大類：霍奇金淋巴瘤(HD)和非霍奇金病淋巴瘤(NHL)。淋巴結外淋巴瘤常見於胃腸道、咽淋巴環和皮膚等部位。
有學者報道外陰惡性淋巴瘤發病年齡在21～89 歲，平均58 歲。Vang等報道原發性外陰NHL 爲25～79 歲，平均59 歲，而繼發性外陰NHL 爲66～89歲，平均75 歲。
病程1～39 個月不等。常見外陰皮膚腫脹或皮下結節樣腫塊，伴疼痛、性交困難，同時可有皮膚瘙癢，陰道出血、排液。腫塊大小3～14cm，平均5.5cm，觸痛明顯，表麪皮膚紅斑或水腫、破潰，也有僅表現爲下肢水腫。偶有伴發熱和體重下降。部分患者呈貧血，常伴有雙側腹股溝淋巴結腫大。
7 疾病描述
惡性淋巴瘤累及生殖道通常是全身性疾病的一部分，但原發性的外陰惡性淋巴瘤也有報道。惡性淋巴瘤根據臨牀和病理分兩大類：霍奇金淋巴瘤(HD)和非霍奇金病淋巴瘤(NHL)。淋巴結外淋巴瘤常見於胃腸道、咽淋巴環和皮膚等部位。因爲資料中部分缺少期別和免疫分型，而且大部分沿用的是過時的分類標準，所以難以準確判定外陰受累是首發還是繼發。
8 症狀體徵
1.病史 HIV 病毒感染的患者非霍奇金淋巴瘤的發病率較無感染患者增加20 倍，所以對外陰非霍奇金淋巴瘤患者需常規檢查HIV 病毒。另外有2 例患者有免疫抑制病史，1 例因皮肌炎而服硫唑嘌呤，另1 例腎移植後持續應用硫唑嘌呤和強的松。在8 例繼發性外陰NHL 中4 例有NHL 病史，1 例有慢性淋巴細胞白血病史(Vang 2000)。
2.症狀和體徵 病程1～39 個月不等。常見外陰皮膚腫脹或皮下結節樣腫塊，伴疼痛、性交困難，同時可有皮膚瘙癢，陰道出血、排液。腫塊大小3～14cm，平均5.5cm，觸痛明顯，表麪皮膚紅斑或水腫、破潰，也有僅表現爲下肢水腫。偶有伴發熱和體重下降。部分患者呈貧血，常伴有雙側腹股溝淋巴結腫大。患者往往因腫塊、出血和疼痛而就診。有些病例腫塊可在若干年內無變化。
9 疾病病因
外陰惡性淋巴瘤的發生可能與局部的感染有關。在外陰惡性淋巴瘤病人中可找到EB 病毒，HIV 病毒感染發生非霍奇金病淋巴瘤(NHL)的發病率較高，該病的發生與免疫抑制密切相關，某些先天性免疫缺陷常併發惡性淋巴瘤。某些細菌感染如胃幽門螺桿菌(HP)及環境因素如殺蟲劑、農藥的使用均可導致該病發生。
10 病理生理
惡性淋巴瘤的瘤細胞，包括淋巴細胞、淋巴母細胞、網織細胞等多有不同程度的間變。瘤細胞呈散在或密集分佈，並有核分裂象。腫瘤與周圍組織分界不清。
1.組織學分類 依組織細胞形態分爲非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病。非霍奇金淋巴瘤的組織學分類主要有Rappaport 分類(1966)、Luke’s and Collin’s 分類(1975)、國際NHL 工作分類(1981)、美國國家癌症研究所(NCI)的臨牀分類(1989)，但這些分類均沒有包括重要的反應預後的特徵如免疫表型，同時也未包括套細胞淋巴瘤和間變性大細胞淋巴瘤等新類型，所以在1995 年國際淋巴瘤協作組提出了新的分類系統- “ 修訂的歐美淋巴瘤的分類” (RevisedEuropean-American Lymphoma REAL)。
2.免疫組化 白細胞共同抗原CD45 均爲陽性。B 細胞型還表現爲CD20、CD45RA、CD45RB、CD74 和CD79a 陽性。T 細胞型大多爲CD3、CD4、CD45RO 陽性。CD30 是霍奇金病和間變性大細胞淋巴瘤的診斷標誌。
3.外陰惡性淋巴瘤的類型 Kaplan 等總結的16 例患者中有5 例爲網狀細胞肉瘤，1 例爲淋巴肉瘤，如按NHL 工作分類標準其中有8 例爲瀰漫性大細胞型。Macleod 等報道的14 例原發性外陰惡性淋巴瘤中有13 例爲NHL，10 例(77%)爲瀰漫性大細胞型，小細胞型1 例，瀰漫大小細胞混合型爲2 例。其中有6 例進行了免疫分型，4 例爲B 細胞型。Vang 等將患者按“修訂的歐美淋巴瘤的分類”標準重新分類，發現10 例原發性外陰NHL 中有7 例爲瀰漫性大細胞型，另外，瀰漫混合型、外周T 細胞淋巴瘤、濾泡大細胞型各1 例。其中8 例進行了免疫分型，B 細胞型爲6 例；8 例繼發性外陰NHL 中4 例(50%)爲瀰漫性大細胞型，外周T細胞淋巴瘤、濾泡型小裂細胞、小淋巴細胞型和蕈樣念珠菌病各1 例。在9 例無期別資料的患者中有5 例爲瀰漫性大細胞型，還有伯基特淋巴瘤、血管中心細胞淋巴瘤、淋巴漿細胞樣淋巴瘤等。
11 診斷檢查
診斷：Fox 等曾認爲診斷原發性外陰淋巴瘤必須符合下列標準：
1.臨牀上病變僅侷限於外陰，經全身檢查未能發現身體其他處存在淋巴瘤，方可考慮原發於外陰，但尚需排除臨近淋巴結或器官的惡性淋巴瘤擴散或浸潤至外陰。
4.以往無淋巴瘤病史。Boston 等(1974)提出數月應該明確定爲6 個月。
Macleod 等建議最好採用外陰腫塊切開或切除活檢，因爲針刺或針吸活檢可能會因取到的組織、細胞太少既不能定性，也多不能分型。另外，需進行全身檢查包括血液學檢查如血沉、血清乳酸脫氫酶，胸部X 線檢查，腹部和盆腔CT 或MRI，骨骼掃描，骨髓活檢等，以明確原發還是繼發，同時有利於準確分期。NHL的分期標準主要採用Ann Arbor 分期(1971)，外陰NHL 的分期還可參照FIGO 分期方法。但Ann Arbor 分期更能說明問題，更能指導臨牀作適當的治療。
女性生殖道NHL 的Ann Arbor 分期：
每一期根據有無全身症狀分爲A、B。A：無症狀。B：無原因的發熱＞38℃連續3 天以上、盜汗及6 個月內體重無原因下降＞10%。
13 治療方案
1.手術 只用於診斷，一般爲活檢或局部切除，侵犯性手術不主張。
2.化療和放療 惡性淋巴瘤對化療和放療均敏感。Macleod 等提出對於低度惡性局竈的外陰NHL，可給以30～40Gy(2Gy/次)劑量的單純放療，中度和高度惡性的NHL，因爲全身複發率高，一般用化療或化療加放療。白萍等提議對外陰惡性淋巴瘤採用化療-放療-化療的序貫治療。先行1～3 個療程的化療，使腫瘤達到完全緩解，隨後行腫瘤部位放療(18～30Gy)，以預防局部復發，之後鞏固化療2～3 個療程。
常見化療方案有：
(1)COP 方案：環磷酰胺800mg/㎡，靜注，第1 天及第15 天；長春新鹼1.4mg/㎡。靜注，第1 天；潑尼松(強的松)100mg，口服，第1～5 天。3 周重複1 個療程。有效率達80%以上。
(2)CHOP 方案：環磷酰胺750mg/㎡，靜滴，第1 天；多柔比星(阿黴素)50mg/㎡，靜滴，第1 天；長春新鹼1.4mg/㎡，靜注，第1 天；潑尼松(強的松)100mg，口服，第1～5 天。3 周重複1 個療程。有效率達90%以上。
(3)另外，還有BACOP 方案(博萊黴素、多柔比星、環磷酰胺、長春新鹼和潑尼松)、MBAC0D 方案(甲氨蝶呤、博萊黴素、多柔比星、環磷酰胺、長春新鹼和地塞米松)等。
白萍等用BACOP 方案化療4 個療程後加局部放療治療外陰惡性淋巴瘤，腫瘤完全緩解，但2 個月後鼻腔和左眼眶內轉移，改用PECB(順鉑、依託泊苷、環磷酰胺和平陽黴素)5 個療程後達完全緩解，隨訪4 年無瘤生存。
15 預後及預防
預後：因爲大部分病例隨訪時間短，所以無法評價預測預後的指標。Kaplan 等報道的16 例中有8 例患者局部復發。隨訪0～60 個月(平均14 個月)，有8 例存活，最佳的1 例隨訪5 年無瘤生存。Vang 等報道的原發性外陰NHL10 例中有4例在1 年內死亡，其中1 例3 年無瘤生存；而繼發性外陰NHL8 例中有5 例在外陰NHL 診斷後1～7 個月死亡。
預防：按照腫瘤的叄級預防做好工作。
17 特別提示
按照腫瘤的叄級預防做好工作。早期發現，早期治療。