7 概述
食管中段憩室有以下3種：①先天性憩室：發生於食管中段（或下段），逐漸長大；②膨出型憩室：食管某處先有狹窄，進餐時食物不易通過該狹窄部位，致使狹窄部位以上的食管腔內壓力增高，逐漸形成憩室；③牽引型憩室：通常比較小，內徑一般不超過2cm。多發生於氣管分叉後方的食管側壁；約2/3的病例憩室向食管左側和前側發展，向後方發展者極少，屬於真性憩室。
食管中段的牽引型憩室的發病多因縱隔或肺門淋巴結結核的瘢痕收縮和牽引所致，少數因心包炎或脊柱結核波及食管而引起。此型憩室只向外膨出而不下垂，故一般不積存食物，不易引起炎症，也不易發生食管腔的梗阻。但由於瘢痕組織的粘連固定、可影響食管的蠕動。有時，憩室可發生炎症、出血，形成膿腫或破入縱隔。由於憩室周圍爲瘢痕組織，故極少發生急性穿孔。也有憩室破入主動脈造成大出血或破入氣管而形成食管氣管瘻的報道，還有憩室破入支氣管動脈而發生非致死性出血的報道，可能是由於質地較脆的肉芽組織破碎或鈣化的組織腐蝕支氣管動脈所致。Dukes和Maclarty等指出，縱隔肉芽腫累及食管情況並不多見，但有時可壓迫食管，造成食管狹窄、形成憩室或竇道以及形成食管氣管瘻。
食管中段牽引型憩室雖可發生出血、瘻以及食管梗阻等併發症，但在無併發症時一般無症狀，多在作X線鋇餐檢查時偶然發現。這種憩室有完整的肌層，保證了憩室的排空，不易誘發症狀。如合併憩室炎、患者可感到吞嚥疼痛和吞嚥阻擋感，胸背部和胸骨後疼痛，胸內飽滿感或少量嘔吐等臨牀症狀。若患者平臥，有時食物可從憩室內反流到口腔。這些症狀還可能與食管受壓或狹窄有關。有的患者可併發侷限性食管炎，可能是由於憩室中排出的乾酪樣物質刺激食管黏膜所致。
食管中段憩室的診斷主要依靠食管鋇餐造影檢查和內鏡檢查。在做鋇餐造影檢查時，患者取頭低腳高位或俯臥位，或取左側臥位，憩室的位置和輪廓容易顯示。必要時做食管CT檢查和食管功能測定，以除外其他較嚴重的疾病。如果出現慢性肺化膿症的症狀，則有必要做氣管鏡檢查和肺CT掃描，以明確肺部病變的範圍。如懷疑有憩室-支氣管瘻，須做支氣管碘油造影或氣管鏡檢查；內鏡檢查有助於發現瘻口。囑患者口服亞甲藍或其他染料，若在痰中發現藍色，即可以確診（圖5.6.3.2.1-0-1～5.6.3.2.1-0-4）。
食管中段牽引型憩室的手術治療方法有：憩室切除術、憩室翻入埋縫術、食管支氣管瘻縫扎修補術以及食管部分切除食管胃吻合術等。憩室併發癌變或不能逆轉的瘢痕狹窄，應行食管部分切除或較爲徹底的憩室切除。術式的選擇取決於患者的全身狀況及病變本身的情況。嚴格掌握手術適應證和準確細緻的手術操作，避免不必要的手術創傷，是保證手術成敗的重要措施。
8 適應症
食管中段憩室切除術適用於：
1.多數體積小、無症狀的食管中段憩室不需要外科治療。如果憩室較大，排空不暢，因食物和分泌物積聚，有較嚴重的憩室炎或食管炎症狀，爲防止發生出血、穿孔等嚴重併發症，應予以手術治療。
2.憩室逐漸增大，經X線檢查或食管鏡檢查，懷疑有惡變者，應及時手術治療。
3.牽引型憩室合併有反流性食管炎、胃炎或胃十二指腸潰瘍等疾病，應首先治療並存的疾病，並仔細觀察，不宜急於施行憩室切除術。
9 術前準備
1.認真估計手術效果，要充分考慮術後可能發生的各種併發症，並制定預防措施。
2.術前進行詳盡的上消化道鋇餐檢查，明確憩室的位置、大小和類型以及並存的食管或胃的其他疾病。
10 手術步驟
1.切口 宜選擇右胸後外側切口，經第6肋牀進胸。有的病例可選擇左胸後外側切口。
2.在肺門後方結紮、切斷奇靜脈，以利於食管和憩室的顯露。沿食管牀剪開縱隔胸膜，確認食管。
3.在憩室部位的近、遠側遊離食管，分離憩室周圍的粘連，顯示並解剖出憩室（圖5.6.3.2.1-1）。如遇有瘻管，應先予以閉合。有些病例由於憩室周圍有瘢痕組織和粘連，憩室的解剖較爲困難，必要時可採用腔內注氣法，即壓迫或用橡皮帶暫時閉鎖食管下段，並經胃管向食管腔內注射氣體，促使憩室膨出，有利於憩室的顯露和解剖。小的憩室在遊離後，膨出的黏膜即可自行縮回而勿須切除，僅將食管肌層縫合加固即可。
4.用鈍性分離法分開食管肌層，牽出憩室和黏膜，在其基底部用縫線做成切除憩室黏膜之標誌，並平行食管縱軸切除憩室（圖5.6.3.2.1-2）（虛線爲憩室黏膜切除部位）。在切除憩室時，必須在其頸部切斷，如有部分殘留，術後容易復發。
5.用細絲線間斷內翻縫合黏膜切口，線結留於食管腔內（圖5.6.3.2.1-3）。
6.間斷縫合食管肌層，以包埋黏膜切口，並利用附近合適的帶蒂胸膜片覆蓋，加固縫合口（圖5.6.3.2.1-4，5.6.3.2.1-5）。縫合時要注意避免造成食管腔狹窄。
