4 應用解剖
食管下端的纖維結締組織和腹膜返折,形成膈食管韌帶,食管裂孔由膈肌腳的肌纖維在其周圍環繞並於後方相交叉,這兩種解剖結構,在正常狀態下對食管下端及賁門起相對固定作用。由於發育不良或因長期腹腔壓力增高,使食管裂孔擴大,膈食管韌帶隨之延展鬆弛,以致賁門及胃上部在平臥位即可通過擴大的食管裂孔滑入縱隔,形成滑動型食管裂孔疝[圖1-1]。如食管裂孔擴大,在胃前面及右側或左側的的腹膜形成一盲囊,突入胸腔,胃的前部經過如此形成的疝囊,在食管下段的前側疝入胸腔,即形成食管旁裂孔疝[圖1-2]。這兩型食管裂孔疝都是經過食管裂孔,胃部分疝入胸腔,而非經過膈肌缺損。在滑動型食管裂孔疝,腹膜被上移的賁門及胃底帶向上方,未能形成完整的疝囊。食管旁裂孔疝則有完整的疝囊,只有胃體(主要是前壁)疝入胸腔,而賁門仍處於正常部位。食管裂孔疝中滑動型多見,佔90%以上,食管旁裂孔疝較少見。
5 手術圖解
1-1 滑動型食管裂孔疝
1-2 食管旁裂孔疝
圖1 食管裂孔疝
2-2 在緊鄰食管後緣處,加一縫線於右膈肌腳,爲以後縫縮裂孔定標點
2-3 經食管賁門交界部,加多數褥式縫線,縫線兩端穿過食管裂孔周圍的肌筋膜
2-4 依次結紮褥式縫線,將食管賁門交界固定於食管裂孔,並在其後部加數針以縫縮裂孔的過寬部分(注意避免縫合過緊)
2-5 修補完成後情況
圖2 食管裂孔疝經胸膈上修補術
6 適應證
食管裂孔疝發病率較高,多見於中老年病人,但不一定都有症狀。如症狀輕微可用藥物治療緩解,只有產生明顯症狀而藥物治療不能奏效者適於手術治療。
9 手術步驟
1.體位、切口 右側臥位,左後外側切口(見胸膜纖維板剝脫術),經第7或第8肋間進胸。
2.顯露食管下端 切斷左下肺韌帶,縱行切開縱隔胸膜,分離出食管下端並繞過一條紗布帶,仔細探查胃賁門部疝入的情況及食管裂孔的大小[圖2-1]。
3.返納 切開食管周圍的腹膜及膈食管韌帶,留其殘邊約2cm左右連於賁門四周,將賁門及胃體還納入腹腔。在緊鄰食管後緣處,加縫一針於右膈肌腳上,爲以後縫縮裂孔定下標點[圖2-2]。
4.固定 將留於賁門的腹膜韌帶殘邊,用褥式絲線縫合固定於膈肌食管裂孔的周圍[圖2-3]。