4 別名
十二指腸十二指腸吻合術;duodenoduodenostomy
5 分類
小兒外科/小腸的手術/先天性腸閉鎖和腸狹窄的手術/十二指腸閉鎖和狹窄的手術
7 概述
十二指腸十二指腸側側吻合術用於十二指腸閉鎖和狹窄的治療。先天性腸閉鎖和腸狹窄是新生兒常見畸形之一。其發生是在胚胎10~12周,被上皮充滿的腸腔形成多數空泡,空泡互相融合再使腸腔溝通,這一再通過程發生障礙,就會形成腸閉鎖或狹窄,十二指腸閉鎖及狹窄多屬此類胚胎髮育畸形。此外,當胎兒3個月後腸道已發育完全,在宮腔內生長過程中,因不同疾病如腸扭轉、索帶壓迫、套疊、系膜發育缺陷或系膜血管栓塞、腹腔內感染等原因造成腸管壞死、穿孔病變,而後又自行修復,這是形成空、迴腸閉鎖和狹窄的原因,有些病兒尚可見同時存在胎糞性腹膜炎或胎糞性腸梗阻。
腸閉鎖和腸狹窄最常見於空腸下段和迴腸,其次是十二指腸(圖12.8.1.1.1-1A),發生在結腸的較少見。多爲單處病變,但也有多發性閉鎖(圖12.8.1.1.1-2,12.8.1.1.1-3)。
9 術前準備
2.病兒常並有肺炎及肺不張,需要充分給氧氣吸入,順位排痰,嚴重者須氣管插管,清除呼吸道分泌物,並給輔助呼吸。注意吸入氣體溼度的保持。
3.注意保溫,特別是入院時低體溫病兒,須先儘快恢復體溫再行手術。
6.配血50~100ml備用。
11 手術步驟
11.1 1.切口
可用橫切口,在臍上1cm,切口左端自中線左側1cm開始,切口共長約7cm。也可做右上腹旁正中或經腹直肌的直切口(圖12.8.1.1.1-4)。
11.2 2.遊離十二指腸
探查腹腔確診後,先遊離結腸右曲使其移向左下方。打開十二指腸外側後腹膜,儘量遊離十二指腸第2部(kocher’s manoeuvre),十二指腸第3、4部也須在腸繫膜上血管後面做充分遊離,與十二指腸空腸曲一併移向血管右側,以上操作一般並無困難。此時梗阻的遠近腸段充分顯露(圖12.8.1.1.1-0-5)。此時可以看清梗阻的原因。
11.3 3.拉攏遠近腸段
將梗阻的遠近腸段側壁靠攏,用細絲線在靠攏腸壁兩端各縫1針支持線,再在其間加數針間斷漿肌層縫合。在腸壁靠攏線兩側做平行的腸腔切開,切口長約1.5~2cm(圖12.8.1.1.1-6)。
11.4 4.十二指腸十二指腸吻合
用細絲線作吻合口前後壁的全層間斷縫合,針距間隔1~2mm,縫針與切緣相距1mm。前壁可再加數針漿肌層縫合。由於新生兒遠端腸管細小,兩層吻合有一定困難,要避免內翻過多形成狹窄、梗阻,有人主張採用單層縫合,只做一層全層間斷縫合,每針都要使腸壁內翻對合好。無論哪種吻合方法,都要選用適當的細針線,操作細緻、輕柔,儘量避免用器械夾持腸壁(圖12.8.1.1.1-7A、B)。
11.5 5.胃造口及空腸餵養管放置
在未成熟病兒,病情較重者,必要時加做胃造口及空腸餵養管放置,後者在腸吻合口前壁未吻合時置管比較方便。方法見前胃造口術所述。
11.6 6.縫合切口
腹壁切口縫合,一般不放腹腔引流。
12 術中注意要點
1.熟悉本病可能存在的不同病理改變,仔細探查,尤須注意有無多發閉鎖或在閉鎖近側同時存在的隔膜。
2.新生兒腸管組織菲薄、細小,手術器械要合適,操作尤應輕柔、精細、準確。避免夾持挫傷腸管,稍有一針一線的疏忽就會造成吻合口漏或梗阻的嚴重後果。
3.必要時附加胃或腸造口術,使術後減壓確實,無疑能提高手術成功率。
13 術後處理
1.新生兒加強護理。嚴密監測生命體徵,注意保暖,充分給氧吸入。
3.在禁食期間嚴格掌握靜脈輸液的量及輸入速度。腸道功能恢復後,腸道管飼或經口餵養飲食的質與量都要循序漸進,尤須注意防止嘔吐、誤吸。
14 併發症
1.吻合口梗阻 原因可能有吻合口水腫、內翻過多、胎糞阻塞以及腸近端切除不夠,腸蠕動功能不良等。如有良好的減壓及靜脈或腸道餵養管的營養支持,可耐心等待、觀察,否則常須在1周以內再次手術探查糾正。
2.吻合口漏 爲嚴重併發症。在營養有保障情況下,很小的腸漏不伴明顯腹膜炎表現者,有時非手術治療也可以治癒。但較大的漏,腹膜炎明顯時,則必須及時手術處理。
3.腸粘連所致腸梗阻 在有胎糞性腹膜炎病兒更易發生,非手術治療無效時須行手術治療。
4.肺炎 一般呼吸道感染或吸入性肺炎都是嚴重併發症,必須積極預防、治療。
5.少數腸閉鎖病兒術中未發現閉鎖近側存在的隔膜型狹窄,術後早期無完全性梗阻,隨病兒發育、飲食改變,經數月甚至數年後出現不全性梗阻症狀或影響營養發育時纔出現,再行二次手術。