6 概述
上頜骨LeFortⅡ型截骨前移術用於上頜骨畸形的手術矯正治療。 上頜骨及血供（圖10.8.1.4-1～10.8.1.4-5）。LeFortⅡ型截骨術爲比較複雜的一種正頜外科術式。其截骨範圍除上頜骨以外，尚包括面中部的鼻部骨質及部分眶壁，使整個骨塊呈錐形在篩部與顱底分離（圖10.8.1.4-6，10.8.1.4-7），而可移動至預期的位置，以矯正牙頜畸形。必要時常輔以其他手術，如植骨術等。
9 術前準備
牙頜畸形的類型繁多，情況各異，畸形可能較簡單，也可以很複雜。病人常有各種思想、心理狀態。因此，手術前有諸多因素需要考慮，應根據具體情況作好各項準備工作。
1.與一般外科手術相同，正頜外科術前需進行詳盡的病史詢問、記錄以及全面的體格檢查，包括：全身檢查和局部檢查。全身檢查重點注意重要臟器的情況。局部檢查包括面部檢查、口腔及牙模型檢查和X線檢查（頭影測量、全口曲面斷層及牙片）。綜合上述結果，作出確定的診斷，並需列出“問題表”，作爲制定治療計劃的根據。最後制定的治療方案，應能夠全部或大部分解決表中所列的問題。
2.確定進行正頜外科手術之前，必須作治療效果的術前預測。最常用方法有：照片裁剪拼對，頭影測量X線片描跡圖裁剪拼對（剪紙外科）及牙模型外科等。後兩種更爲重要。通過各項術前預測，綜合判斷設計手術的效果，必要時可作修正。近年來，學者們已利用計算機、圖形數字化儀、攝像機、掃描儀等獲取、輸入圖像，並進行定點、測量、分析和手術模擬，以預測病人側面的術後形態。最近，更進一步建立了計算機-輔助三維手術設計模擬系統，以及計算機輔助加工的三維頭顱模型，爲正頜手術的設計和預測創造更爲精確的條件。
（1）頭影測量X線片描跡圖裁剪、拼對預測法（Cephelometric Prediction Tracing with Cutting and Piecing together）：簡稱頭影測量描跡裁剪拼對法或剪紙外科。是正頜外科術前預測的重要手段。其具體方法如下。
①在觀片盒（或觀片燈）上放置頭影測量X線片，以透明描圖紙描繪出其軌跡圖，一共描繪兩張圖。
②取一張描繪好的軌跡圖，將準備作截骨、移動的骨段剪下，例如本例擬作上頜骨LeFortⅠ型截骨、上移術。
③在另一張完整的軌跡圖上放置剪下的此骨段紙片（如本例爲上頜骨），使其位於預期移動的位置（如本例爲上移）。
④將第一張軌跡圖的剩餘部分頜骨（如本例爲剩餘下頜骨）亦放於此完整的軌跡圖上，使之與移動骨段之紙片相適應。此時即爲預期的正頜手術後頜骨的大體位置。
⑤再在此骨骼外周描繪軟組織輪廓，即可獲得術後外形的大致情況。此爲預測手術效果的主要參考依據之一。
（2）牙模型外科（Model Surgery）：簡稱模型外科。在牙模型上（一般需上
架），模擬設計的手術，鋸開模型，分塊移動置於預期的位置，以粘蠟固定。觀察、測量模型的變化，以判斷、預測手術的效果，它是一種三維模板，而剪紙外科是三維模擬。爲常用而重要的術前預測方法之一。
①先取模，倒出牙模型，通過面弓等取得口腔的關係而轉移至架上，固定。並在模型上畫出水平及垂直的參考基線。
②必要時在齶側正中劃出縱形基線；在兩側尖牙至尖牙、第1磨牙至第1磨牙面間，橫過齶部作基線。
③取下單頜模型，根據手術設計用模型鋸將牙模型鋸開，分成計劃的數塊（如本例爲上頜骨分塊截骨術）。
④在架上的下頜模型上，把截開的牙模型塊，分別放置於預期的位置上。
⑤各塊模型分別就位後，以粘蠟將各模型塊連接，並固定於架上，此即術後的情況。觀察模型上原基線位置，測量並計算其移動後的距離，可供手術設計參考。
3.對大部分牙頜畸形需作正頜外科手術的病人，常需結合術前、術後正畸矯治，以取得理想效果。術前正畸治療的主要內容有：矯正少數錯位牙、去除干擾或阻擋，排齊牙列，調整牙弓形態或寬度、使上下牙弓協調，以便術中能使上下牙列獲得廣泛的咬合接觸關係；還有很重要的是去除牙的代償、調整牙的傾斜度，以便在手術截骨後，使骨段移動至理想的位置。
4.當決定手術方案後，應在已完成模型外科的模型上，製作咬合導板（合板）。若準備作上下頜骨一期同時截骨者，常需製作兩個咬合導板。一爲過渡性（中間）咬合導板；另一爲維持性咬合導板（終導板），即術中最後戴上此導板，維持上、下頜骨的理想位置，然後作頜間固定。
5.術前數天準備好骨段的固定裝置（如牙弓夾板、粘接託槽或口外固定器械等）。
6.作好口腔護理，對牙病進行治療，必要時並作刮治。
7.準備於全麻下手術者，按全麻術前準備。估計需輸血者，配血備用。
8.最後還有重要的一點爲病人的思想準備，進行必要的心理諮詢。應該將一切設計和最後獲得的結果詳細告訴病人，徵求其意見，使醫生和病人在主客觀雙方能求得統一一致。這樣，既能取得病人在術後的配合，又能達到預期的效果，最終獲得圓滿的術後效果。否則主客觀不一致，雖已取得預期手術效果，仍不能滿足病人的過高的不符合實際的要求，事與願違。
11 手術步驟
11.1 1.切口
口外切口可採用頭頂部冠狀切口或鼻旁（側）切口。冠狀切口的方法步驟參閱顱面外科內容。
鼻旁（兩側）切口：通過鼻兩側在上頜骨額突表麪皮膚的斜行切口，可進入顯露鼻骨、眶內側壁及眶底的內側半，必要時可顯露眶下緣的中部及外側部分。切口起自內眥韌帶下方，斜向下、外，至眶下緣下方（圖10.8.1.4-8）。
11.2 2.分離、顯露骨面
切口深達上頜骨表面，剝離上頜骨前面的骨膜而顯露上頜骨。在骨膜下向下方分離，顯露眶下神經並予以保護，沿上頜骨表面進行潛行分離向下達前庭溝部位，在骨膜下小心分離，顯露鼻骨及眶內側壁，直至可見淚嵴的前、後部分及淚溝。勿擾動內眥韌帶及其附麗（圖10.8.1.4-9）。
翻起眶底內側壁的骨膜，解剖分離出鼻淚器。在到達鼻淚器之前，常可見眶下緣處一小結節隆起，上有小片肌肉附麗，此可作爲辨認鼻淚溝邊緣之標誌。沿鼻淚管周圍進行分離，並在鼻淚管的後面小心插入小分離器，剝離眶內側壁及鼻骨的骨膜，把鼻淚器前內側方的骨膜也作分離，直達鼻骨部位（圖10.8.1.4-10）。
兩側骨面完成分離後，即可完全翻起鼻骨表面的骨膜。在鼻骨表面的骨膜下從一側至對側形成一骨膜下隧道（圖10.8.1.4-11）。
11.3 3.截骨
可先在鼻骨作橫行截骨，此截骨線必須置於篩板平面的下方。在鼻骨的骨膜下潛行分離的隧道中，以窄拉鉤拉起軟組織以作保護，用來複鋸或裂鑽沿內眥附麗下方的眶內側壁延伸，越過淚溝的上份而作橫行截骨。截骨時，常需將淚囊向外側拉開（圖10.8.1.4-12）。
作上頜骨前面及眶部截骨。以深拉鉤自鼻旁切口向下拉開，顯露上頜骨的前面。以裂鑽或切割鑽在眶下神經的內側作截骨。然後，截骨線經過眶下緣、至淚囊外側（注意保護）向後達眶內側壁（圖10.8.1.4-13）。
將上頜骨上部、眶部的截骨線與鼻部橫形截骨線相連。必要時，可用小拉鉤將淚囊向內側拉開，以小而銳利骨刀輕輕鑿入，將鼻淚管後方的骨質截開，完成鼻部截骨，並將尚未完全分離的骨質鑿斷，連接截骨線而完成上部分的骨切開（圖10.8.1.4-14）。
開始自口內作上頜骨下部分的截骨。其基本步驟似LeFortⅠ型截骨術。在口內自上頜尖牙至第2磨牙前庭溝作黏膜切口，顯露上頜骨外側面，顯示自鼻旁切口從上往下所完成的上頜骨前面的垂直截骨線。繼續向後作骨膜下分離，至上頜結節後方、翼板前方的溝部。以深拉鉤充分顯露上頜骨，沿已作的上頜骨前面的垂直骨截開線，繼續向下延伸至顴上頜突下方，然後截骨線改爲橫形向後，在牙根尖上方4～5mm，以鑽或來複鋸作水平方向截骨，至上頜結節後方（圖10.8.1.4-15）。最後，以弧形骨刀置於上頜結節與翼板下方之間，以向內方向鑿入而將上頜結節與翼板分離。
截骨的最後一步是將鼻中隔與顱底分離。經一側鼻旁切口，置入弧形骨刀（其弧形向下方），從鼻部橫形截骨線處插入，以向下、略向後的方向輕輕鑿入，使犁骨及鼻中隔與顱底斷離（圖10.8.1.4-16）。至此，截骨已完成。
11.4 4.移動骨塊、就位
截骨完成後，用骨刀和手法將上頜骨整個骨塊充分活動。在下頜戴上預製並消毒之咬合導板，將上頜骨骨塊移動，使與咬合導板的咬合關係完全適合相應。置於咬合關係相吻合的位置，作頜間固定。此即預期的上頜骨的位置（圖10.8.1.4-17）。
11.5 5.植骨及骨塊固定
整個上頜骨向前移動、就位後，產生的間隙若過大，常需作植骨，以減少復發並可促進骨質癒合。植骨片常取自髂骨（參閱髂骨切取術）。將植骨片置於骨間隙，可用微型鈦板或金屬絲結紮，以同時固定植骨片及上頜骨骨塊（圖10.8.1.4-18）。必要時需輔以上頜骨懸吊固定或口外支架固定。
11.6 6.縫合
12 術中注意要點
離斷鼻中隔與顱底時要嚴防骨刀穿通篩板而進入顱腔或鑿入頸椎造成損傷。爲此，術中應仔細參照頭顱側位X線片中篩板的位置，確保骨刀置於篩板區的下方，並以向下的方向鑿入。爲了避免鑿入頸椎，截骨時勿使骨刀鑿入過深，必要時，此處可不用骨刀完全截斷，而最後用手法將其折斷。一般在作鼻中隔與顱底斷離鑿骨時，可伸入手指至軟齶後方，藉以感覺截骨的情況。
13 術後處理
上頜骨LeFortⅡ型截骨前移術術後做如下處理：
正頜外科術後，採用全麻者應送至麻醉甦醒室或嚴密監護病室（Intensive Care Unit，ICU）嚴密觀察，按全麻術後常規護理。特別注意保護呼吸道通暢和有無明顯出血。已作頜間固定者，更應警惕發生呼吸道梗阻的可能性而予以防止。對於可能或易於發生呼吸道梗阻的病人，可使用材料質量好的導管，採用術後保留導管的方法，以保證病人安全渡過術後組織水腫高峯期，避免呼吸道梗阻的發生。
全身情況穩定後，首要的問題是維持骨段的固定，保證骨塊於理想的位置上順利癒合。作頜間固定或口外支架固定者，需經常檢查觀察，必要時進行調整或加固。這些外固定一般需保持2個月左右，但根據手術部位的不同（上或下頜骨）、範圍的大小（全部或局部截骨）、是否已作骨間固定等情況而可將頜間或口外固定期限進行調整，目前，骨塊的固定常採用鈦接骨板行堅固內固定。縮短了頜間固定的時間。
由於正頜外科多有口內傷口，並常作頜間固定，因此口腔衛生的保持很重要。術後早期，多由醫護人員協助清洗口腔；後期則可由病人漱口或用小牙刷自行清洗。口腔護理時，應注意避免擾動傷口或引起結紮絲鬆脫或移位。
防止復發、維持療效是術後後期的重要工作。其措施主要應在手術中就開始，包括：合適並可靠的固定方法，必須保持下頜骨髁狀突在關節窩內才作骨段的固定以及進行必要的輔助手術（如過大舌部分切除）等。術後的處理也很重要，包括維持固定、戴用位置保持器、矯正不良習慣（如伸舌）等。
正頜外科術後，多數病人尚需進行術後正畸監管和處理。其內容包括：協助防止復發、調整咬合、關閉間隙等以達到理想咬合關係，保持滿意的咀嚼功能和外形。病人出院時就應告訴病人近期內約2周左右複診1次，以便根據其年齡、畸形類型、手術方式等進行頜間牽引、矯治器等的指導和變換，以及選擇適當的時間去除板等，以保證良好的手術效果。
14 併發症
正頜外科在術中和術後均可能出現併發症。術者應以認真負責的精神進行手術，遵守手術要求，正確、小心細緻地操作，術後嚴密觀察病情，及時處理異常情況，以防止各種併發症發生。
14.1 1.呼吸道梗阻
呼吸道急性梗阻、甚至導致窒息，是最嚴重的併發症。全麻甦醒期間，由於嘔吐誤吸、分泌物阻塞、體位不當、舌後墜、氣管插管拔管後喉頭水腫，以及隨後的局部組織水腫，加上頜間固定等因素，可能引起呼吸道梗阻。應該採取措施，防止其發生。並嚴密觀察病情，消除可能引起呼吸道急性梗阻的因素。如有呼吸困難的徵象出現（如鼻翼煽動、三凹徵等）則應及時處理，杜絕窒息併發症的發生。
14.2 2.出血
術中若誤傷較大血管可致較嚴重出血，例如上頜骨LeFortⅠ型截骨時損傷頜內動脈或齶大動脈，下頜骨升支截骨時損傷下牙槽動脈等。因此，作LeFortⅠ型截骨時，在上頜骨後端與翼板斷離的過程中，骨刀不能放置過高，鑿入的方向不能向上，以防損傷頜內動脈。截斷上頜竇內側壁時，在靠近後端要注意避免損傷齶大動脈，常可採用骨刀截骨不要直達後緣而保留部分骨質以免誤傷齶大動脈。待以手法和器械將上頜骨向下折斷後，再作後方骨質的修整。作下頜升支矢狀劈開截骨時，骨刀鑿入不宜過深以免損傷下牙槽動脈，待將升支以“劈裂”的手法將升支劈開後，扳開骨片，於直視下再深入修整骨質。進行下頜升支縱形截骨（垂直或斜形截骨）時，截骨線應保持位於下頜孔後方以防損傷下牙槽動脈。
14.3 3.神經損傷
例如下頜升支矢狀劈開截骨術中可能誤傷下牙槽神經。截骨時的預防措施與防止損傷下牙槽動脈相同。完成截骨、移動骨段作固定時，則應注意避免下牙槽神經被骨段所壓迫而導致術後神經損傷症狀的出現。
14.4 4.骨段壞死
其原因多爲將軟組織剝離過多所致，或損傷供應血管所致。因此，在分離、顯露骨面不宜範圍過大，尤其是遠心骨段（靠近牙齦方向的骨段）其表面軟組織不應過多分離，而需儘量保留軟組織附麗，以維持血液循環、保證骨質癒合。
14.5 5.損傷牙根尖及牙髓壞死
系因橫型截骨線過低（太近牙切緣或面）而致將牙根同時截斷。因此，應判斷牙根尖可能的位置。其方法包括：術前拍攝牙X線片檢測牙根所在位置及長度，參考一般正常牙根長度的數據，術中觀察可見牙根包繞的牙槽骨呈輕度隆起等。估計牙根長度、牙根尖所在位置後，在牙根尖的遠心方向4～5mm（上頜骨在上頜牙根尖上方、下頜骨在下頜牙根尖的下方）設計橫形截骨線。
14.6 6.骨不連接或骨質癒合不良
主要爲固定不佳所致，骨段斷面接觸不足、血循供應不良也有影響。因此，術中、術後一定要保證骨質的良好固定。一般多采用骨間固定（結紮固定或微型鋼板堅強內固定），並輔以頜間固定、懸吊固定、口外支架固定等。此外，截骨設計應考慮儘量增大骨段（塊）連接時的接觸創面，術中要防止過分剝離軟組織附麗等。