4 疾病概述
本病最初的感染率大於10%,隨着經驗的豐富,髖、膝關節成形術後的感染已降至1%~3%。但由於人工關節置換術應用越來越廣泛,數量日益增多,本病發病率也可能上升。
大部分感染發生在術後幾個月內,最早可出現於術後兩週,也有晚至幾年纔出現,早期主要表現爲急性關節腫脹、疼痛和發熱,發熱症狀須與其他併發症鑑別,如術後肺炎、泌尿系感染等。
5 疾病描述
人工關節置換術後的感染是一個嚴重的、“災難性”的併發症。最初的感染率大於10%,隨着經驗的豐富,髖、膝關節成形術後的感染已降至1%~3%。然而,隨着關節置換術的應用越來越廣泛,手術數量日益增加,因此術後感染已成爲非常重要的問題。人工關節置換術後,發生化膿性感染是極嚴重的併發症。雖然感染率已由早年的10%左右降到目前的1%~3%,但由於人工關節置換術應用越來越廣泛,數量日益增多,出現併發感染的患者也逐漸增多。
6 症狀體徵
大部分感染發生在術後幾個月內,最早可出現於術後兩週,也有晚至幾年纔出現,早期主要表現爲急性關節腫脹、疼痛和發熱,發熱症狀須與其他併發症鑑別,如術後肺炎、泌尿系感染等。持續的關節痛須與假體機械性鬆動引起的疼痛鑑別。感染的疼痛在夜間更甚,爲深部持續劇痛或跳痛,應用抗生素後症狀可減輕。假體機械性鬆動的疼痛與運動或負重有關,並由於劇烈運動而加重。必須明確感染侷限在表淺組織,還是已深及關節。若傷口引流物爲膿性,對抗生素治療無反應,就必須考慮假體周圍的深部感染。晚期感染常有無痛期。發熱患者少於50%,而且僅10%的患者周圍血中白細胞增多。表皮葡萄球菌引起的無痛性人工關節感染更難與假體鬆動鑑別。必須依靠X 線和其他檢查來證實。
1.發生早期感染者,術後3 天體溫不僅不恢復,反而升高。關節疼痛不僅不漸減輕,反而漸漸加重,靜止時有跳痛。切口有異常滲出或有分泌物。這時應仔細檢查,不要輕易把發熱歸因於術後肺部或泌尿系等其他部位的感染所致。也不要簡單把切口滲液視作脂肪液化等一般常見的滲出。同時還應鑑別感染是位於淺表組織,還是深及假體周圍。
2.晚期感染患者,大多已離開醫院,關節腫脹、疼痛、發熱可能並不嚴重。半數患者可無發熱。表皮葡萄球菌可引起無痛性感染,僅有10%患者白細胞計數增多。血沉升高較常見,但又不具備特異性。有時把疼痛誤診爲假體鬆動,後者的疼痛與運動有關,休息時應減輕,而炎症性疼痛,休息時不減輕。但是有人認爲假體鬆動的主要原因是遲發慢性感染。
早期感染,X 片上可無異常表現。數週或數月後可能有陽性表現,與晚期感染相似,可見骨與骨水泥之間形成透亮帶,皮質邊緣變薄,骨膜反應呈板層樣,骨密度增加區和透亮區並存。
8 病理生理
感染分爲兩類:一類是早期感染,另一類是晚期感染或稱爲遲發感染。早期感染是手術中細菌直接進入關節引起,常見爲表皮葡萄球菌。遲發感染多爲血行性傳播引起,多見金黃色葡萄球菌。曾經施行過手術的關節,較易感染。如人工關節置換術後再次返修病例,感染率爲10%,因類風溼關節炎行關節置換者感染率也較高。
9 診斷檢查
診斷:診斷性關節穿刺非常重要,細菌培養要注意嚴格操作,不要污染。如果培養陰性又高度懷疑感染者,應改變培養方法。
實驗室檢查:組織或滑膜液的培養關節的診斷性穿刺是必要的。組織或滑膜液的培養須嚴格無菌,通常在手術室進行。若常規培養爲陰性,又高度懷疑感染時,需採用特殊的培養技術,因厭氧菌的生長需要複雜的營養。
其他輔助檢查:
1.X 線檢查 普通X 線要在感染幾周或幾個月後才能反映出來,骨和骨水泥之間形成X 線透亮帶,皮質邊緣成薄片,骨膜反應呈板層樣、骨密度增加區與透亮區並存。必須與以前的X 線片對比分析,以發現早期的改變。關節內造影可顯示關節腔的輪廓,以及感染的部位和範圍,若竇道已通到皮膚表面。可作竇道造影以協助診斷。
2.放射性核素閃爍照相 與化膿性關節炎一樣99mTc 和67Ga 枸櫞酸鹽的攝取能幫助診斷,但99mTc 無特異性、而67Ga 枸櫞酸鹽也僅中度特異性。
11 治療方案
1.根據細菌培養和敏感實驗,使用有效抗生素。如若需重新行關節置換手術,術前需用6~12 周抗生素。
2.手術處理 早期感染者,應毫不猶豫地施行手術,清除感染血腫,清除感染組織,放置沖洗吸引管,持續沖洗吸引。如此處理後,常可消除較淺感染,挽救人工關節。但是感染常累及假體周圍組織,假體保留率不足20%。經上述處理不能控制感染及遲發性感染者,一般都要去除假體和骨水泥。待感染完全消除後,過1 年左右再行關節成形術,也可用截骨術改善患者步態。