6 概述
自Rob 1949年進行了氣管壁部分切除之後，相繼有人將氣管切除，採用自身或合成材料修補、重建。但由於術後縱隔感染、氣管瘻、狹窄等併發症，未能廣泛開展。1950年Belsey首先進行了長度2cm的氣管段切除、對端吻合，獲得成功；1964年Grillo報道了氣管長度可被切除一半的系統手術方法；1975年Pearson介紹了上段氣管腫瘤切除至環狀軟骨的經驗。20世紀80年代後，我國上海胸科醫院等單位相繼報道了氣管切除的臨牀經驗。目前氣管外科仍處在一個切除、成形、利用自身材料重建的時代。
氣管手術方法的選擇：氣管切除與對端吻合，各種不同方式的氣管遊離與鬆解，是氣管外科的主要操作技術。良性氣管腫瘤主要是根據其病理性質、基底部的寬度、術後復發的可能性等方面考慮手術的選擇。腫瘤累及氣管長度在1～2cm者，一般行氣管段切除對端吻合。基底部較小的脂肪瘤、孤立的乳頭狀瘤、腺瘤、錯構瘤等可在氣管鏡下切除，然後用激光處理基底部，隨後氣管鏡定期觀察有無復發。
氣管惡性腫瘤，只要估計腫瘤能夠切除，氣管可以安全重建，均應手術。手術死亡率4.2%～6.3%，術後併發症和死亡率與年齡、切緣陽性、淋巴結腫大無關。
繼發性氣管腫瘤的處理：切除受侵的氣管及喉，不僅可緩解氣道梗阻、出血，甚至有可能獲得長期生存的臨牀效果。有些病例癌腫僅侵及氣管黏膜外一小部分，可行氣管部分切除、帶蒂肌瓣修補。若僅僅只做氣管外修剪剔除、術後加作放療，遠期存活遠不如切除好。Grillo報道52例甲狀腺癌侵及氣管上段病例，其中34例作了腫瘤切除，27例作了氣管重建，7例作了頸部清掃。手術死亡率在7.4%左右，長期存活時間平均爲5年9個月。重建組中7例出現肺轉移，但病情進展緩慢，平均存活時間達4.2年。可見，甲狀腺癌侵犯氣管行根治性切除的價值，即使切緣陽性，亦可獲得比較滿意的長期緩解效果。
7 手術步驟
7.1 1.氣管良性腫瘤切除術
氣管良性腫瘤手術方式的選擇，主要是根據腫瘤基底部大小，有無復發和惡性變的可能性而定。瘤體小、帶蒂的良性腫瘤，如果不至於造成術中窒息，可在氣管鏡下摘除，再用激光處理基底部以減少復發。若條件不允許，可術前準確測定腫瘤所在位置，然後根據腫瘤大小，縱行切開氣管壁，將瘤體蒂部連同黏膜一併切除，取出腫瘤，用可吸收縫線全層、間斷縫合氣管壁切口。
7.2 2.氣管窗形切除術
氣管內良性腫瘤基底較寬時，可將腫瘤連同一部分氣管壁一併切除，縱行縫合管壁即可。如氣管壁缺損範圍較大，縱行縫合可能造成管腔狹窄，橫行縫合則可使剩餘管壁摺疊成角，有造成氣道梗阻之弊，故需切取一片心包縫補在缺損處。有時，氣管惡性腫瘤的範圍較廣，無法根治性切除，但須姑息性切除以解除梗阻時，亦可採用此法修補，術後再輔以放射治療，也能取得一定的效果。
7.3 3.氣管袖式切除術
氣管袖式切除術是將腫瘤所在的氣管段切除，然後行對端吻合。此術式可以保留遠側端健康肺組織，特別適宜於老年、心肺功能較差的患者。一般認爲氣管切除的安全長度爲4cm，若術中並用氣管遊離，喉、肺門鬆解以及術後保持頸屈曲位，氣管切除的長度幾乎可接近全長的一半（8～10個軟骨環）。
7.4 4.縱隔氣管造口術
縱隔氣管造口術主要用於氣管腫瘤可以切除而不能作對端吻合，或有氣道梗阻致呼吸困難嚴重，卻又不適於行氣管切除重建的患者，是解除呼吸道梗阻的一種急救措施。患者仰臥位，在纖維支氣管鏡引導下，用較細導管越過氣管狹窄部位通氣，或術前先用激光燒灼腫瘤表面，使管腔擴大後再插管。如果情況緊急，可給予高頻通氣供氧，經頸部、胸骨正中或右後外側切口，顯露頸部及縱隔氣管，切除有病變氣管段後，縫合關閉喉側氣管殘端，曠置於縱隔。於遠側氣管斷端內插入通氣導管，氣管斷端周邊縫置牽引線，通過胸骨鑿孔牽出，將氣管斷端縫合固定在前胸壁的肌肉和皮膚上。若腫瘤已侵及胸骨，則須切除有病變的胸骨，取帶蒂胸大肌修補胸骨缺損部，從肌皮瓣中央戳孔，引出氣管殘端，縫合固定在肌瓣和皮膚上。由於術後易發生呼吸道分泌物瀦留及肺部感染等併發症，該造口術的實際應用並不多，僅限於氣管切除過長無法重建，或患者情況不允許其他更多操作的病例。
7.5 5.氣管代用品（人工氣管）
在過去的半個多世紀裏，大量的動物實驗試圖採用不鏽鋼、塑料、玻璃、硅膠、炭素等合成材料替代較長的氣管段，但全部失敗。主要原因是置入品脫落或移動引起縱隔血管出血、肉芽組織形成導致吻合口狹窄和梗阻。因此，迄今爲止尚無滿意的人工氣管應用於臨牀。
7.6 6.隆嵴切除重建術
氣管隆嵴切除重建是指隆嵴部或鄰近區受腫瘤侵犯時，將隆嵴連同病變一併切除，行主支氣管或支氣管與氣管吻合重建呼吸道。手術涉及到術前方案的制定，術中麻醉插管及通氣的管理，氣管隆嵴與相鄰組織器官的遊離與切除，肺動脈、支氣管動脈與喉返神經的保留，隆嵴重建的設計與吻合，吻合口的匹配、減張縫合與加強縫合，術後纖維支氣管鏡吸痰與吻合口癒合情況的觀察，呼吸道溼化與管理等，問題較多，手術難度較大，是氣管外科最複雜的一種術式。但若能嚴格掌握適應證和具備一定的設備條件、手術技巧與臨牀經驗，在準備充分的情況下完全可以很好地完成此類手術。隆嵴切除重建，根據切除的範圍、大致有三個類型：①氣管切除範圍較小的隆嵴重建術（圖5.5.2.1-1）。②氣管切除範圍較長，氣管可與右或左主支氣管吻合，在氣管側壁再開口與另一主支氣管吻合（圖5.5.2.1-2）。③氣管切除範圍較長，氣管與右或左主支氣管端端吻合，然後再行主支氣管與對側的主支氣管的端側吻合（圖5.5.2.1-3）。以切除範圍較小的隆嵴重建術爲例，敘述如下。
手術步驟：
（2）顯露後縱隔：將肺向前下牽拉，顯露後縱隔，切開縱隔胸膜，結紮切斷奇靜脈。
（3）遊離隆嵴：用粗絲線牽開迷走神經，遊離出氣管下部及隆嵴，用牽引帶將氣管及左右主支氣管分別牽起（圖5.5.2.1-4）。
（4）切斷主支氣管：先將氣管內導管送入瘤體佔位較小的右主支氣管內維持通氣，再將左側主支氣管切斷，經術野插入另一消毒的氣管導管通氣（圖5.5.2.1-5）。
（5）切除隆嵴：將原氣管導管內的分泌物吸除乾淨，鬆開氣囊，慢慢將該管自右主支氣管退至氣管內腫瘤以上，切斷右主支氣管（圖5.5.2.1-6），然後再切斷腫瘤上方的氣管，切除氣管隆嵴（圖5.5.2.1-7）。
（6）重建新隆嵴：先從左右主支氣管的內側軟骨部，用3-0的可吸收縫線將二者縫在一起形成新的隆嵴（圖5.5.2.1-8）。
（7）吻合氣管與主支氣管：將左主支氣管的外側壁與氣管進行吻合，繼而縫合氣管與左、右主支氣管的前壁，最後縫合膜部（圖5.5.2.1-9）。當吻合至全周的2/3左右時，拔除經術野插入左主支氣管內的導管，將原氣管內導管送入左主支氣管內，繼續吻合剩餘部分（圖5.5.2.1-10）。吻合時儘量作外翻縫合，將結打在管腔外。
（8）吻合完畢，將左主支氣管內的插管退回至氣管吻合口以上（圖5.5.2.1-11），於縱隔吻合口周圍注入少量鹽水，囑麻醉師向氣管內緩緩加壓充氣，檢查吻合口有無漏氣，必要時用周圍組織覆蓋吻合口。
7.7 7.隆嵴及右肺上葉切除術
腫瘤累及隆嵴及右肺上葉支氣管開口，或伴有右肺上葉不張時，宜選用此種術式。
手術步驟：
（2）作氣管隆嵴及右肺上葉切除（圖5.5.2.1-12），氣管與左主支氣管行端端吻合，右中間段支氣管與左主支氣管行端側吻合（圖5.5.2.1-13）。
7.8 8.隆嵴及右全肺切除術
腫瘤侵及隆嵴及較多的右主支氣管，或中心型肺癌累及氣管和上葉、中間段主支氣管以下時，作此切除術。
手術步驟：
（2）遊離隆嵴及右主支氣管，切除隆嵴及右全肺（圖5.5.2.1-14）。
（3）氣管與左主支氣管行端端吻合術（圖5.5.2.1-15）。
7.9 9.隆嵴及左全肺切除術
手術步驟：
（1）左後外側切口。爲顯露氣管，往往須切斷2～3支肋間動脈，必要時適當解剖左鎖骨下動脈根部及動脈導管韌帶，以便將主動脈弓向前牽起，使氣管下段及隆嵴得以充分顯露，右主支氣管、食管亦應適當遊離，保證術野顯露良好。
（2）切除左全肺，切斷氣管及右主支氣管，移除隆嵴（圖5.5.2.1-16）。行氣管與右主支氣管端端吻合（圖5.5.2.1-17）。
8 術中注意要點
1.遊離氣管時，一定要在氣管鞘內解剖、顯露氣管，但不可將氣管剝得乾乾淨淨，以免造成氣管缺血。另外應先將喉返神經用粗線牽開，保護其免受損傷。
2.吻合前應在氣管兩斷端縫合牽引線，以備吻合打結時牽引減張用。同時切斷下肺韌帶，以便肺門上移減小吻合口張力。
3.吻合口對合要好，吻合後不要成角。如果兩斷端口徑大小不一致時，應採取口徑大的一側垂直切斷，口徑小的一側斜行切斷，必要時大口徑側可適當做縱向楔形切除、縮縫後吻合。
4.掌握好切除的安全長度，避免吻合口張力過大。
5.惡性腫瘤切除的範圍要儘可能夠大，氣管、支氣管的切緣術中應作冷凍切片病理檢查，以保證切緣乾淨。
6.氣管及支氣管周圍止血必須徹底。即使流入遠端支氣管內的血液很少，亦會影響術中通氣或發生術後肺不張。
7.雖然可吸收線可以在管腔內打結，但仍以腔外打結爲宜。可能時，作黏膜下縫合。
8.如果氣管切除較多時，應將下頜縫合固定於胸前壁。
9 術後處理
1.加強霧化吸入，保持呼吸道溼化、通暢，儘可能將痰排出。必要時，行纖維支氣管鏡檢查，既可吸除分泌物，又可觀察吻合口癒合情況。
4.應用廣譜抗生素；如保留氣管插管時，可鼻飼或靜脈輸入高營養。
5.患者取頸屈頭低的Pearson位，防止頭部過伸將吻合口拉裂。
6.吻合口凝血塊、痰痂的處理：由於吻合口創面滲血、不光滑、線頭裸露或分泌物黏稠未能及時清除，均可附着於吻合口周圍，堵塞氣管腔，造成呼吸困難，甚至窒息。因此，術後1周內必須及時用纖維支氣管鏡吸除呼吸道血性分泌物。
10 併發症
1.吻合口漏氣 如不嚴重，僅表現爲皮下氣腫而不繼續加重，可嚴密觀察，多於數日後自愈。如果漏氣量大，已形成明顯的吻合口瘻，還在1周之內，可重新吻合。若時間較長，則先行胸腔引流，控制感染，以後根據情況再作瘻修補或肺切除術。
2.吻合口狹窄 早期吻合口狹窄，如果由於吻合口水腫所致，可用皮質激素治療，1周後會逐漸消退。若爲吻合口對合不良、扭曲、成角或軟骨斷片突入管腔較多所致，則須要再次手術矯正。晚期多由於瘢痕狹窄、腫瘤復發或縱隔腫大的淋巴結壓迫引起，往往須切除餘肺。否則，會發生肺不張併發肺內感染。
3.喉返神經麻痹 多因腫瘤侵犯或手術損傷所致。大部分爲單側聲帶麻痹，術後出現聲音嘶啞、飲水嗆咳等症狀。一般需半年左右嗆咳可逐漸消失，聲音可恢復至近於正常。
4.氣管吻合口血管瘻 多由於吻合口瘻後感染腐蝕鄰近血管所致，也有報道因爲吻合口縫線磨破鄰近血管引起。無論什麼原因，一旦發生，多數來不及救治。