6 疾病描述
前置血管(vasa praevia)是一種十分少見的產科疾病。其表現是妊娠中、晚期無痛性的陰道出血，易誤診爲前置胎盤或胎盤早期剝離延誤處理而使胎兒死亡。正常情況下，臍帶附着於胎盤中心或偏中心部位，但有少量臍帶附着於靠近胎盤的胎膜上，臍血管可以分散成數支在羊膜及絨毛膜之間經過，然後附着於胎盤的邊緣部分。這分散的血管包括2 支臍動脈，有時僅爲1 支，即單臍動脈(singleumbilical artery)及1 支或2，3 支匯合而成的臍靜脈，這些血管分散成爲帆狀，因之這種附着稱爲臍帶的帆狀附着(velamentous insertion of cord)，血管周圍無華通膠(Wharton’s jelly)，1773 年Wrisberg 首先報道這一發現，如果臍帶的帆狀附着發生於子宮下段，在胎兒先露前，分散血管橫越過子宮頸內口，稱爲前置血管(vasa previa)。
7 症狀體徵
前置血管的表現並非一成不變，有一些前置血管的血管破裂發生在胎膜破裂之前，可以在產前或產程中發生，有時在血管破裂處發生凝血塊，可能是小支靜脈破裂，由於出血後，胎兒出現低血壓，血流減緩而出現凝血塊，於是出血停止，但以後可以再次出血，如1 次出血量較少，胎心率可以無改變，但出血量稍多，胎心率往往有改變，此時應疑及前置血管，若抓緊時機證實爲本病，立即處理常有拯救胎兒的可能。在人工破膜時突然發現出血應懷疑前置血管的可能，有時人工破膜後當時並無出血但以後又發生出血，此係開始時胎膜破裂部位並未累及前置血管，但當胎膜破裂口擴大時。撕裂前置血管而出血，極少數情況下，出血時間長達數小時，但胎兒仍有存活者。胎心率尚可以表現正弦胎心率。先露部下降壓迫帆狀附着的血管也是導致胎兒宮內窘迫和死亡的一個原因。
這一點常常爲人們所忽略。先露部對帆狀血管的壓迫可以發生胎心率減速，心動過緩，Curl 等曾試以手壓迫前置血管發現在30s 內即發生胎兒心動過緩。根據學者估計在前置血管中由於血管壓迫使50%～60%的胎兒死亡。胎心率改變並不是前置血管的特異性變化，但它的出現，應使產科醫師考慮到前置血管的可能性，應儘快地做出診斷，立即處理。
8 疾病病因
前置血管的病因不明，以下均系學者們並未經證實的假設。與前置血管相伴的危險因素與胎盤異常的關係較多，在前置胎盤、雙葉胎盤、副胎盤、多胎妊娠中易發生前置血管，特別是在雙胎中臍帶帆狀附着者約佔10%，故易伴發前置血管。亦有報告認爲前置血管中胎兒畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室間隔缺損、單臍動脈等。
9 病理生理
發病機制尚不清楚。在胚胎髮育過程中，體蒂是臍帶的始基。正常情況下，體蒂從與血供最豐富的蛻膜接觸之絨毛膜伸向胎兒。Franqua(1900)提出早孕時，有可能血供最豐富的蛻膜是包蛻膜而體蒂即起源於此。隨妊娠進展，血供豐富區移至底蛻膜(未來的胎盤部位)，而體蒂留在原位，該處絨毛膜萎縮變爲平滑絨毛膜，結果臍帶帆狀附着而臍血管伸至胎盤邊緣。簡言之，臍帶發生在囊胚着牀處的對面。Benirschke 和Driscoll(1967)認爲，開始時，臍帶附着正常，隨後葉狀絨毛爲尋找血供較好的蛻膜部位，以攝取更多的營養單向生長伸展，臍帶掉隊，其附着處的絨毛因營養不良而萎縮，變爲平滑絨毛膜。該說法較爲合理，可解釋雙葉胎盤間的臍帶帆狀附着；也可解釋雙胎妊娠時，2 個緊靠着牀的囊胚因爭奪地盤而較常發生臍帶帆狀附着。與臍帶的帆狀附着發生於子宮下段在此胎兒先露前，分散血管越過子宮頸頸內口，形成前置血管。
10 診斷檢查
診斷：應用彩色多普勒超聲(經陰道)產前診斷前置血管可降低胎兒死亡率。Lee等(2000)在8 年內觀察93874 名中晚期孕婦的子宮頸內口，經腹灰階超聲顯像見鄰近宮頸內口處有平行或環繞的回聲線者，經陰道內彩色多普勒超聲檢查證實爲前置血管。若產前疏漏，臨產後識別前置血管的要點在於：
1.陰道檢查時，通過已擴張的子宮頸，在胎先露部前的胎膜上捫及索狀、有搏動的動脈。
2.當產程中出現胎心不規則時，在胎膜破裂前做羊膜鏡檢查有診斷價值。
4.取陰道血塗片檢查，找到有核紅細胞或幼紅細胞。未成熟或即將成熟的紅細胞僅能來自胎兒血液。取陰道血做蛋白電泳，發現胎兒血紅蛋白帶亦可證明爲前置血管破裂。
實驗室檢查：要確定孕期陰道出血來源於母親或胎兒是相當困難的，不少學者在這方面做了嘗試和努力，目前基本方法有以下幾種：
1.顯微鏡下觀測紅細胞的來源 一般用觀察有核紅細胞來區別出血的來源，如有較多的有核紅細胞，提示血液來自胎兒的可能性很大，但這並非十分具有特徵性的方法。
2.ApT 試驗取試管置陰道血2～3ml，加等量水，以2000r/min(轉/分)離心，採集上清液加1% NaOH，觀察2min，如爲母血，色爲棕黃，如爲胎兒血，則仍爲粉紅。
3.Ogita 試驗 取試管置陰道血1 滴加5 滴鹼性液(0.1g 分子量KOH)搖晃2min，加10 滴預先製備的溶液(400ml 的50%飽和硫酸銨及1ml 的10g 分子量鹽酸)，其混合液以毛細管滴於濾紙上成爲直徑20mm 一個圓圈，在30s 內，如爲變性成人血紅蛋白及細胞碎片則仍位於中心，而抗鹼性的胎兒血紅蛋白在周圍形成一個帶色的圈。
4.Loendersloot 試驗 取試管內置0.1g 分子量KOH 10ml，加陰道血數滴，如爲胎兒血，則試管內仍爲粉紅色，如爲母血，在20s 內顏色的將轉變爲棕黃色。
5.蛋白電泳試驗 本法需時1h 左右，先以Beckman 溶血試驗劑將陰道血稀釋1 倍，再以順丁烯二鹽酸緩衝液稀釋5 倍，然後將溶血物質進行電泳，本法敏感度較高，但須一定設備，需時長。
6.Kleihauser 試驗 先將血製成血液塗片，空氣乾燥20min，並以80%乙醇固定5min，以流水輕輕沖洗後乾燥，再將塗片置於洗液中(FeCl3 14.8mmol/L 及Hemastoxylin 16.5mmol/L)20s ， 又以流水輕輕沖洗， 然後以ergthrosin0.1g/100ml 染色2min，再以水清洗，乾燥，鏡檢。如細胞含胎兒血紅蛋白(Hb-F)則染色將爲明顯的紅棕色，如爲成人血紅蛋白(Hb-A)則看來如同“幻影”。對以上各種方法，評價其優劣，應根據其敏感性、特異性、實驗的複雜程度及報告速度等衡量。Odansi 等(1996)曾將上述方法列表如下：
綜上所述，Ogita 方法簡單易行，胎兒血濃度達20%即可呈現陽性。試驗時間僅5min 即可，因此在陰道出血原因不明,見紅過多均可用以瞭解是否有前置血管。須注意試劑標籤，每月更換1 次，做試驗時最好有陽性對照組以保證其準確性。
其他輔助檢查：
1.超聲檢查 1987 年Gianopoulos 等首次用超聲掃描診斷前置血管。該例爲一低置胎盤，在宮頸內口上方疑有一副胎盤，在此可見血管搏動，故認爲可能有臍帶存在，用多普勒超聲確定爲胎兒血管，但數次掃描該血管的位置固定不變，因此懷疑爲一前置血管，於妊娠40 周時行選擇性剖宮產，得一活嬰，並證實此爲一前置血管。1988 年Hurluy 又以產前超聲檢查各於孕18 周及孕27 周時疑爲前置血管，該2 例均爲雙葉胎盤，第2 例尚有反覆的產前出血，2 例均於孕37～38 周時做剖宮產，各得一活嬰，檢查其胎盤均證實有前置血管。Nelson 等於1990 年首次應用經陰道超聲並伴超聲多普勒檢查前置血管獲得成功。Nelson 等認爲陰道超聲較腹部超聲更爲清晰，可以獲得腹部超聲所難以顯示的圖像，並可確定其和內口的關係，以後此類報告日益增多，並證實確爲診斷前置血管的重要手段。
2.磁共振檢查 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)亦爲檢查前置血管的方法，準確率高，Nimmo 等(1988)曾有報道，但其費用高故用MRI 診斷本病難以推廣。
3.羊膜鏡檢查(amnioscopy) 通過羊膜鏡直接看到帆狀血管經過子宮頸內口是十分可靠的辦法，Browne 等(1968)曾以此法對1434 例孕婦做3589 次羊膜鏡檢查發現2 例前置血管，但該法亦有其侷限性。Young 等(1991)用此法與B 超結合，查出了兩名用B 超篩查時漏診的兩名前置血管患者。作者也認爲前置血管易出現在雙葉胎盤或有副胎盤者、低置胎盤、多胎胎盤、IVF 妊娠、產程中出血或胎心率不規則等情況下，當在人工破膜前做羊膜鏡檢查將有助於發現前置血管。
12 治療方案
如在產前已確診爲前置血管，應在孕37～38 周終止妊娠以避免前置血管破裂或受壓所帶來的危害。分娩方式當然選擇剖宮產。如發生前置血管破裂，雖然學者們都認爲胎兒預後較差，但如胎兒存活，宜即刻以剖宮產終止妊娠，積極備血，新生兒復甦術，請新生兒科醫師參加搶救。新生兒一般均有重度貧血，臉色蒼白，應考慮立即輸血，輸入途徑之一爲臍靜脈，因配血需要時間，緊急時可用O 型血。如胎兒已死亡，則經陰道分娩。
14 預後及預防
預後：及早發現及早治療預後較好。如已發生前置血管破裂胎兒預後較差。
預防：
1.定期做產前檢查，及早發現病情，如在妊娠中、晚期時減少活動，防止便祕，不做陰道檢查，肛查，胎兒成熟後，行選擇性剖宮產。