7 關於椎間盤突出
椎間盤突出是臨牀常見疾病。解剖上，除頸1～2和骶椎之間無椎間盤外，其他脊椎椎體之間均有椎間盤。它由髓核、纖維環和上下軟骨板三種結構所組成，爲人體脊柱運動和對抗縱軸壓力的重要組成部分。20歲以後，椎間盤的含水開始減少，彈性亦逐漸減小，一旦外力突然作用於脊柱，它不能將壓力均勻分散，在負荷大的部位纖維環部分或全部破裂，如後縱韌帶完整，髓核即向椎管內膨出，稱爲椎間盤突出；有時後縱韌帶亦被撕裂，髓核即移行到硬脊膜外腔，即爲髓核脫出（prolapse）（圖4.16.2-0-1，4.16.2-0-2）。
椎間盤突出可以發生在任何一個椎間盤，但無論在頸椎、胸椎和腰椎都是以其下部脊椎的椎間盤突出爲多見。各部脊椎椎間盤突出的發生率以腰椎間盤突出爲最多，約佔椎間盤突出的85%，其次爲頸椎間盤突出，約佔15%，胸椎間盤雖有12個，但發生椎間盤突出的卻很少，Patterson等（1978）統計僅佔0.15～8%。椎間盤突出的分型大多分爲：①外側型；②旁中央型或腹外側型；③中央型（圖4.16.2-0-3A、B、C）。
近年來，由於神經影像學的發展，又發現了腰椎間盤的遠外側型突出（far lateral protrusion），即突出的部位在關節面的前外側，手術時易被忽略，也是腰椎間盤突出病人術後症狀無改善的原因之一。
腰椎間盤突出在診斷上需注意與側隱窩狹窄綜合徵相鑑別。除脊柱X線平片外，CT橫斷層面、CT-脊髓造影和MRI檢查均有助於本病的診斷和鑑別診斷。臨牀表現中，中央型突出者，在頸椎和胸椎分別表現爲四肢癱和截癱，以及受累平面下感覺和括約肌功能障礙；在腰椎表現爲兩小腿和腳麻木、無力，大小便失禁。旁中央型突出者，在頸椎和胸椎表現爲脊髓半側損害綜合徵；在腰椎表現爲一側下肢麻木、無力的多神經根和馬尾神經受累症狀。外側型突出者，在頸椎表現爲肩臂放射痛，在胸椎表現爲肋間神經痛，在腰椎表現爲坐骨神經痛。
本病的外科治療始於20世紀40年代，我國於50年代初開展手術治療，最初方法大多是經同側病變椎間隙的椎板開窗，或切除半側椎板和黃韌帶，再切除髓核。頸椎間盤突出手術也是經後方入路，以牙科鑽或咬骨鉗行椎板開窗，切除壓迫神經根的髓核。段國升等（1953）也報告了頸椎和腰椎椎間盤突出的切除手術。這種椎板鑽孔法至今仍是外側型頸椎間盤突出手術的理想入路。Cloward（1958）首先報告採用自己設計的可調節鑽入深度圓鑽和取骨的環鑽等一套器械，經頸前入路切除壓迫頸髓的中央型突出的椎間盤組織，手術安全，療效好，目前，國際上應用比較普遍。王寶華（1963）也報告了前路手術。胸椎間盤突出切除術最初也是行椎板切除，經脊髓旁切除其前方的間盤組織，但由於胸椎椎管較窄，術中長時間牽拉和壓迫脊髓，一些作者報告療效頗不理想。Crafoord（1958）和Hulme（1960）分別報告經胸和經椎管外側壁入路切除壓迫脊髓的胸椎間盤突出，取得良好效果，目前，仍以經胸腔入路，切除脊髓前方的髓核應用比較普遍。
近年來，隨着影像診斷學的發展，顯微外科的臨牀應用和新型、適用的手術器械研製，各部位椎間盤突出診斷的準確性和手術效果均有明顯提高，遠外側型腰椎間盤突出手術方法，亦取得良好效果。當前，藉助內鏡切除頸、胸和腰椎間盤突出日漸增多，但Dickman強調術者必須經過專門訓練，並在有經驗的專家指導下開展工作（圖4.16.2-0-4，4.16.2-0-5A、B、C）。
8 概述
頸椎前方入路切除頸椎間盤突出是Cloward（1958）首先報告的，該氏並研製一套手術器械，安全、適用，在大宗病例治療中，有效率在90%以上，國際上應用比較普遍。我國於20世紀60年代開展此法手術，應用的單位也較多。與Cloward報告的同年，Smith和Robinson也報告了經前路手術治療頸椎病，強調植骨固定，而不切除壓迫脊髓的骨贅。後來的一些作者將Smith Robinson法用於頸椎間盤突出切除，有些作者認爲術後不做植骨融合，治療效果同樣良好（圖4.16.2-1）。
9 適應症
前路頸椎間盤突出切除術適用於：
1.頭頸部外傷，傷後立即出現四肢癱瘓，經頸椎X線檢查無頸椎骨折或骨折脫位，亦無頸椎骨質增生，而脊髓造影，CT脊髓造影或MRI檢查證實爲頸椎間盤突出者。
2.輕型頭頸部損傷，四肢麻木和無力，症狀緩慢發展，頸椎X線檢查無骨折、脫位，無骨質增生，脊髓造影或MRI檢查證實爲本病者。
11 術前準備
一側髂骨取骨的皮膚和器械準備。
13 手術步驟
13.1 1.頸部切口
在骨折椎體平面，由頸前部中線到左側或右側胸鎖乳突肌前緣，做左側或右側橫切口長6～8cm，左側切口時喉返神經可少受牽拉。切口沿皮下組織分別向上和向下剝離。
13.2 2.顯露椎體前面
沿胸鎖乳突肌前緣切開頸闊肌和深筋膜，將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘牽向外側；甲狀腺、氣管和食管牽向內側。常有甲狀腺中靜脈妨礙顯露，可以在電凝或結紮後剪斷。沿疏鬆的結締組織向深部剝離，手指在中線可摸到頸椎椎體前面，顯露3～4個椎體範圍。此時可更換自動牽開器，注意不可損傷食管。在頸3～4平面，可遇到甲狀腺上動脈和喉上神經，將之向上牽開；當暴露頸2～3椎間隙時，才需要切斷甲狀腺上動脈。在頸7平面，可遇到甲狀腺下動脈和喉返神經，小心將之向下方牽開，不可損傷喉返神經。
13.3 3.椎體定位
一般在顯露出椎體前面後，應用兩個注射器針頭，在預計的椎間隙和其鄰近椎間隙分別刺入，深度爲1.5cm，過深即有刺傷頸髓的危險。在手術檯旁攝X線頸椎側位片，洗出溼片後，即可確定椎體及其上一椎間隙。
13.4 4.椎間隙鑽孔
以骨折椎體的上一椎間隙爲中心，將兩頸椎椎體前面的前縱韌帶做瓣狀切開並翻向一側。頸椎鑽孔前，先在預定鑽入椎間隙的鄰近椎體部分，以鐵錘打入一個帶4個齒釘的金屬固定環，再連接一個垂直的空心圓筒，以保證鑽骨時鑽頭不致滑脫或傾斜。再將Cloward型可調控深度的圓鑽置於空心圓筒和固定環內，由椎體前方向後鑽入。一般頸3～7椎體的前後徑爲16～23mm。因此，在鑽入15mm後，每鑽進1mm即應將圓鑽撤出，以剝離器或吸引器頭端檢查鑽孔底部，如發現某處的椎體後面薄層皮質骨有顫動或顯露出後縱韌帶，即應終止鑽入，避免鑽進過深損傷硬脊膜和脊髓組織。
13.5 5.髓核切除
當用Cloward法以圓鑽鑽達椎體後緣，僅殘留一薄層皮質骨時，椎間隙內的椎間盤組織大部被切除（圖4.16.2-2）。
此後，爲了徹底切除突入椎管內壓迫脊髓的椎間盤組織，手術最好改在手術顯微鏡下操作，應用超薄型Kerrison咬骨鉗或刮匙切除薄層骨片，以刮匙切除突出的髓核和破損纖維環組織（圖4.16.2-3）。然後檢查後縱韌帶的完整情況，如後縱韌帶完好無損，手術即告終了；如發現該韌帶有裂口時，應將裂口擴大，進入硬脊膜外腔，將脫出的髓核組織以及遊走到較遠的髓核碎片全部摘除。
如按Smith Robinson法手術，則以微型鑽在病變椎間隙做一橫的長方形骨窗，用椎體間擴張器擴大骨窗（圖4.16.2-4A、B），椎間盤突出部切除方法同前。
13.6 6.椎體間骨融合
應用Cloward法時，以環鑽由髂骨取骨柱，行椎體間骨融合術。如應用Smith Robinson法，則有取髂骨片融合或不做植骨融合的兩種選擇。
13.7 7.縫合切口
14 術中注意要點
1.術中應用注射針頭刺入椎間隙定位時，深度不應超過15mm，以防刺傷脊髓。
2.突入椎管內的骨質和椎間盤組織應予切除。僅做骨融合固定而不徹底切除壓迫物，術後神經功能恢復多不理想。
3.椎體間融合時，髂骨柱的直徑應大於鑽孔的直徑1mm，植入後可增加頸椎的穩定性。髂骨柱前面不得高出頸椎椎體前面或與其前面相平，以防止骨柱向前脫出；骨柱過長或打入過深，則有損傷和壓迫脊髓的危險。
4.止血應細緻、可靠，關閉傷口前仔細檢查傷口的滲血情況，以雙極電凝止血，甲狀腺動脈切斷的近端應做雙重結紮，防止術後發生頸部血腫。
5.切除髓核時應結合病人臨牀表現，如有半側脊髓受壓或伴有一側神經根受壓症狀時，應有針對性地向該側尋找壓迫脊髓或神經根的髓核部分。此外，還必須注意檢查後縱韌帶，如發現裂口即應加以擴大，以全部摘除突入硬脊膜外腔的髓核及其向遠處遊走的髓核碎片，使脊髓獲得了充分減壓。
16 併發症
1.術後血腫。在手術後1～2d內應密切觀察手術局部的腫脹情況，如發現呼吸困難，懷疑局部有血腫時，應迅速打開傷口進行處理。
2.術後神經症狀加重。應分析原因，如有出血或髂骨柱打入過深壓迫脊髓時應再次手術。
4.聲音低粗和嘶啞。術中損傷喉上和喉返神經所致。喉上神經由迷走神經發出後與甲狀腺上動脈伴行，向內進入喉內支配嚥下縮肌、環甲肌和喉粘膜，受損後聲音低粗，喉部無感覺；喉返神經鄰近甲狀腺下動脈，向上內走行於氣管和食管間溝的外緣，進入喉內支配聲帶的運動，損傷時一側聲帶麻痹，聲音嘶啞。故術者必須熟悉迷走神經和其兩個主要分支的走行和解剖關係，當分離和切斷甲狀腺上、下動脈時必須注意保護兩神經，如因牽開器牽拉壓迫過久致聲音嘶啞時，應放鬆牽開器。