2 別名
顳下頜關節低位成形術；low position temporomandibular arthroplasty；low position arthroplasty of TMJ
9 顳下頜關節手術徑路
進入顳下頜關節手術途徑有許多種，但基本手術進路有耳前、耳後、耳周、口內和頜下切口。理想的切口要求顯露充分，不損傷面神經，並最少損害容貌。術者必須熟悉解剖，瞭解每一切口的特點，根據病變的性質、範圍和手術類型作出選擇。
（1）耳前切口：耳前切口是暴露顳下頜關節的主要途徑，接近髁狀突，易於進入和直接暴露關節，特別對關節外側面和前面的顯露較好，是最常用的一種切口。缺點是解剖路線通過富於血管及面神經分佈區，影響手術野的暴露，且有損傷面神經顳支及顴支的危險。另外遺留耳前瘢痕，對面容有一定的影響。耳前切口形式有各種變異，但基本皮膚切口都位於關節後耳麪皮膚交界處，切口下端不超過耳垂附着，以防損傷面神經幹，切口的上端以不同角度向顳部髮際內和耳前延伸，如耳前垂直切口、角形切口、柺杖形切口（圖10.6.1.5-0-22）、問號形切口及倒“L”形切口等。
①耳前垂直切口：
A.切口設計：切口線自耳輪腳開始，沿耳前褶皺向下至耳垂附着處，必要時切口線上端可再往上延伸。
B.切開與翻瓣：沿切口線切開皮膚及皮下組織，作皮下潛行分離，向前翻開皮瓣約2cm，並縫合固定到前方皮膚上以作牽引。
C.顯露關節囊：在切口內沿外耳道軟骨與腮腺筋膜之間向深部分離，暴露出顴弓根部。然後移動下頜骨，觸及髁狀突的位置後，繼續作鈍性解剖，顯露關節窩外側緣與關節囊（圖10.6.1.5-0-23）。此時淺面重要結構，包括顳淺動靜脈、腮腺和經過這個區域的面神經分支，都被牽拉到前方而不致損傷。
②耳前角形切口：
A.切口設計：先用亞甲藍在皮膚上域出髁狀突、關節窩、關節結節及顴弓的骨性標誌，再沿耳前褶皺作垂直切口線，上平顴弓，下不超過耳垂，然後在顴弓平面作一水平切口線，此切口與垂直切口上端成直角或鈍角，長約2.5cm左右。
B.切開與翻瓣：沿切口線切開皮膚，自腮腺筋膜淺面剝離，向前下翻開皮瓣，可將皮瓣縫合固定於前方皮膚上。垂直切口不宜切開太深，注意勿損傷顳淺動、靜脈及耳顳神經，顯露後可將其拉向後方。向下分離深部組織勿超過耳垂標誌，以防損傷面神經幹。
C.解剖面神經、顯露關節囊：同皮膚水平切口一致切開腮腺嚼肌筋膜，沿此切口用鈍分離法解剖面神經顳支與顴支，覓見後，即沿神經走向從腮腺實質中予以遊離，用橡皮片將其牽拉向前方保護之（圖10.6.1.5-0-24）。再與皮膚垂直切口一致切開腮腺嚼肌筋膜，自腮腺內分出顳淺動、靜脈及耳顳神經並拉向後方，此時若遇到面橫動脈則需切斷結紮，然後向前下翻開腮腺及其筋膜組織瓣，即可顯露顳下頜韌帶及關節囊。
③耳前柺杖形切口：
A.切口設計：自耳輪腳沿耳前褶皺向下作一垂直切口，下端止於耳垂附着處，再由此切口的上端向前上髮際內作一斜切口，長約2.5cm，兩切口夾角約120°～150°，轉彎處使呈弧形（圖10.6.1.5-0-22）。
B.切開與分離：沿切口線切開皮膚與皮下組織，在顳部將切口加深至顳筋膜，在垂直切口內自外耳道軟骨和腮腺後緣之間作鈍性分離，將顳淺血管自腮腺上極分出，牽至傷口後方或予以切斷結紮，即可向前推開腮腺，顯露關節囊後面。
C.掀起筋膜組織瓣、顯露關節囊：自顴弓根處斜向前上與皮膚切口一致切開顳筋膜淺層，自顳筋膜深淺兩層之間向下分離至顴弓上緣，切開顳筋膜淺層在顴弓外側面的附麗，再用骨膜剝離器自骨面向下剝離，剝開腮腺嚼肌筋膜在顴弓下緣的附麗，再繼續向下分離，即可掀起包含顳筋膜、顴弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其淺層結構的組織瓣（圖10.6.1.5-0-25），充分顯露顳下頜韌帶及關節囊（圖10.6.1.5-0-26），面神經分支在此組織瓣內而得到保護。
（2）耳後切口：切口自耳郭上附着髮際處開始，旁開耳郭後褶皺3～5mm，向下延伸至乳突尖（圖10.6.1.5-0-27）。切開皮膚、皮下組織及耳後肌，深至乳突筋膜及其上方顳筋膜的淺面。在此平面圍繞外耳道向前分離，通過鈍性和銳性解剖，顯露外耳道上面和下面，於骨性和軟骨外耳道交界處將其完全切斷。然後在耳後切口的上面切開顳筋膜，自顳肌表面向前下分離到顳筋膜深淺兩層分叉處，抬起顳筋膜淺層及其在顴弓上緣的附着處，再切開顴弓根處骨膜，向前下剝離，分開附着在顴弓下緣的腮腺嚼肌筋膜即可顯露顳下頜韌帶及關節囊（圖10.6.1.5-0-28）。
耳後切口瘢痕隱蔽，很少有面神經顳支損傷的危險，對關節手術能提供良好的顯露，但可引起外耳道狹窄及耳軟骨感染，臨牀上已很少應用。
（3）耳周切口：耳周切口自耳屏前向上，至耳輪上附着處轉向後，沿耳郭附着根部向後下至乳突尖（圖10.6.1.5-0-29）。切口上後部分可直接切到骨面，自骨面向前下剝離，暴露顴弓根部及關節窩。軟骨性外耳道很容易自骨膜遊離，除其最下緣外，均可遊離到與骨性外耳道接合處。切口耳前部分，在無血管平面直接加深到軟骨性外耳道。耳前和耳後切口分離至骨膜後，在顴弓根上方相連接，將關節凹淺面組織拉向前方以暴露關節囊淺面，由於耳被拉至後下方，而獲得關節區有效暴露（圖10.6.1.5-0-30）。
耳周切口實際爲耳後和耳前切口的聯合，具有耳後切口的優點，但不切斷軟骨外耳道，避免了外耳道狹窄和軟骨感染的危險。
（4）口內切口：切口由咬
平面上方1cm，沿下頜升支前緣垂直向下，再向前延伸至下頜第3磨牙頰側（圖10.6.1.5-0-31）。全層切開至骨面，向上翻轉黏骨膜瓣直到顳肌附着處。然後向後作骨膜下剝離，顯露升支外側面及髁狀突頸部，再將升支後緣牽拉器置入，推開保護軟組織，以顯露手術區（圖10.6.1.5-0-32）。
口內途徑顯露關節，手術安全，不需作皮膚切口，但顯露不充分，並需要充足的光源和適宜的牽拉器，可提供髁狀突頸部截開和髁狀突切除手術的顯露。
（5）改良頜下切口：典型的頜下途徑（Risdon法）對髁狀突頸部手術難以施行垂直操作，而將下頜升支後途徑與頜下途徑結合，則有助於顯露，下面介紹這種改良頜下切口。
自耳垂下後1cm處開始，平下頜升支後緣，向下繞下頜角，再距下頜下緣1.5cm處平行向前，至嚼肌附麗前2cm處作一弧形切口（圖10.6.1.5-0-33）。切開皮膚、皮下及頸闊肌，在下頜角或角前切跡處，解剖出面神經下頜緣支，結紮剪斷頜外動脈及面前靜脈。然後沿胸鎖乳突肌和腮腺之間，於腮腺筋膜外作銳性分離，使腮腺與胸鎖乳突肌及深面組織分開，再切開下頜下緣骨膜及嚼肌附麗，用骨膜剝離器自骨面向上剝離，並切斷升支後緣骨膜。由於腮腺下極已被遊離，當向上牽拉昇支外側軟組織瓣時，腮腺亦隨軟組織瓣向上翻起，而使向上牽拉的阻力減小，這樣下頜升支上部及髁狀突則可得到較好的顯露。
10 手術步驟
10.1 1.切口
取改良頜下切口，自耳垂下1cm開始，向下繞下頜角，距下頜下緣1.5cm平行向前，止於嚼肌附麗前2cm處（圖10.6.1.2-1）。
10.2 2.顯露下頜升支外側面
沿切口線切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，可先在下頜角前切跡處解剖出面神經下頜緣支，然後分離、結紮頜外動脈及面前靜脈。再沿下頜骨下緣及下頜角切開骨膜及嚼肌附麗，用骨膜剝離器自骨面向上分離，即可顯露下頜升支外側面。繼續向上分離，探查乙狀切跡及髁突頸部，瞭解骨痂增生範圍，並分離升支後緣及截骨處內側骨膜。此外，作頜下切口顯露時，同時沿腮腺筋膜將腮腺下極與胸鎖乳突肌分開，則可將腮腺與嚼肌一同向上翻起，使升支及髁頸得到更好的顯露。
10.3 3.截骨
截骨線一般選擇在乙狀切跡與下頜孔之間，可選用骨鑿或線鋸法截骨（圖10.6.1.2-2，10.6.1.2-3A、B）。用骨鑿法去骨，方法及注意事項與高位截骨相同，因爲暴露關係，不易使器械達到垂直截骨，所以特別要避免形成淺面寬、深面窄的截骨間隙。用線鋸法截骨，先將兩條線鋸借大彎血管鉗或動脈瘤針貼骨面繞下頜升支內側引出，鋸開下方切骨線，再拉動上方線鋸，即可切除其間的一段骨質，形成1cm寬的截骨間隙。鋸骨時要注意保護升支內側及前緣軟組織，防止損傷下牙槽神經及血管。
10.4 4.修整截骨間隙
用咬骨鉗修整骨斷端，使截骨間隙深淺面寬度一致，並將寬升支斷端修窄形成圓突狀，以利假關節活動。
10.5 5.放置插補物
有關插補物放置問題，除參見高位截骨有關內容外，尚可用：①嚼肌瓣轉入：當截骨間隙形成後，在翻起的嚼肌深層形成一蒂在上的肌肉瓣，瓣的大、小、長、寬以能覆蓋截骨斷面爲度。然後將此肌瓣轉入截骨間隙內，在無張力下與周圍組織及翼內肌縫合固定（圖10.6.1.2-4）；②皮膚間置法：取斷層或全厚皮片6cm×4cm，用腸線縫成小袋，再翻轉小袋，使皮面轉內，創面向外，袋內用碘仿紗線條充填，截骨間隙形成後，將充滿碘仿紗條的袋狀皮片置入間隙內，將袋內的碘仿紗條的一端經切口引出（圖10.6.1.2-5），術後10～12d將碘仿紗線條完全抽出；③闊筋膜：取左腿闊筋膜6cm×4cm，使筋膜面對着筋膜面。縫成帽狀，套在截骨斷端，並在骨斷端鑽孔，穿細鋼絲固定筋膜帽（圖10.6.1.2-6）。
10.6 6.關閉傷口
徹底沖洗、止血，分層縫合傷口，放置半片橡皮管引流（圖10.6.1.2-7）。縫合肌層時，注意將向上縮進的嚼肌斷端拉出，以便與嚼肌殘端對位縫合。
11 術中注意要點
1.低位關節成形術截骨一般不能低於下頜孔平面，過低位截骨，將導致下牙槽神經血管束損傷及下頜骨咀嚼功能喪失。
2.在截骨過程中要注意正確使用截骨器械及操作方法，同高位截骨一樣，要防止意外出血及損傷顱底，注意保護下牙槽動脈及頜內動脈，切忌骨鑿垂直於顱底用暴力敲擊。
12 術後處理
低位顳下頜關節成形術術後做如下處理：
1.嚴密觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢，及時抽吸口咽部及鼻腔內分泌物，注意觀察有無下頜後退或舌後墜引起的呼吸道阻塞現象，必要時作氣管造口。
2.觀察神志、瞳孔變化，注意有無顱腦損傷體徵，發現異常情況，立即請神經外科會診。
3.常規應用抗生素（靜滴或肌肉）5～7d，預防傷口感染，術後第1～2d可應用地塞米松5～10mg，霧化吸入3/d，有喉水腫徵象者增加霧化次數。
4.術後24h抽出引流條，6～7d拆除縫線。
13 併發症
1.呼吸道梗阻 關節強直病人口咽腔狹小，截骨手術後，特別是雙側關節強直的病人，由於下頜後退，咽腔更縮小，術後若未清醒即拔除麻醉插管，極易因舌後墜而發生窒息。另外小兒病人，由於盲探插管損傷或手術時間較長，也容易發生喉頭水腫而引起呼吸道阻塞。因此必須完全清醒方可拔管，同時作好氣管造口準備，並積極防治喉水腫，避免呼吸道阻塞發生。
2.術後開
及下頜偏斜 關節強直截骨後，由於升支變短，支點前移，下頜骨向後上旋轉，雙側病人則發生開，單側者主要表現下頜向患側偏斜。開可通過頜間牽引改善，下頜偏斜可戴用斜面導板矯正。
3.術後傷口感染 關節強直手術如果發生感染，易導致術後復發，因此術前必須做好皮膚準備，術中嚴格無菌操作，積極預防傷口感染發生。術後要嚴密觀察傷口，注意局部腫脹消退情況，有感染徵象應及時處理，如全身改用廣譜抗生素靜滴，局部引流積血、積液等。如果傷口已經化膿，應及時引流，對插入異質材料者，應予以取出。
4.關節強直復發 據文獻報道，複發率在10%～25%之間。復發以術後1～2年內最多，以後隨時間的延長，復發的機會趨於減少。復發原因尚不完全明瞭，但與病人年齡、手術方式、技巧等有密切關係。