4 疾病概述
門脈高壓性腸病(portal hypertensive colopathy，PHC)是1991 年由Kozarek提出，指在PHT基礎上發生的腸黏膜下毛細血管擴張、淤血、血流量增加，動靜脈短路，以及毛細血管內皮和黏膜上皮超微結構的改變。主要表現爲結直腸出血。
5 疾病描述
近幾年來，門脈高壓性胃病已引起國內外學者的重視，近年來有關門脈高壓性腸病的報道逐漸增多。長期門脈高壓症(PHT)可引起胃腸道包括胃、小腸和結腸的病變，其中由PHT造成結腸黏膜的損害，已作爲一個獨立疾病。門脈高壓性腸病(portal hypertensive colopathy，PHC)是1991年由Kozarek提出，指在PHT基礎上發生的腸黏膜下毛細血管擴張、淤血、血流量增加，動靜脈短路，以及毛細血管內皮和黏膜上皮超微結構的改變。其臨牀表現除PHT的表現如食管靜脈曲張、脾大、腹水形成及消化道出血外，結腸鏡可見結腸黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍，有時可見蜘蛛痣樣小動脈擴張，具有上述改變者稱PHC。它是PHT病人發生急性或慢性下消化道出血的潛在原因。
6 症狀體徵
除基礎病肝硬化門靜脈高壓的臨牀表現外，至今詳細的PHC的自然史的研究報告很少，PHC主要表現爲結直腸出血。出血主要緣於黏膜下靜脈曲張，門靜脈內壓力突然增高、腸內糞便摩擦、黏膜表面糜爛或潰瘍、黏膜對損傷耐受和修復能力下降、凝血機制障礙、血小板質量或數量下降等，都是引起出血的因素。結直腸各個部位均有靜脈曲張出血報道，其中直腸靜脈曲張發生率最高，但遠較食管胃靜脈曲張出血發生率低，出血量也少，且輕而自限，少有需住院或輸血者。凡有鮮血便伴門靜脈高壓者應考慮直腸靜脈曲張，並需與痔出血鑑別。因結腸血管擴張引起的活動性滲血較PHG少見。
8 病理生理
1.PHC 是繼發於門靜脈高壓以腸道血管擴張爲特徵的一種病變。發病機制與門靜脈高壓性胃病(PHG)基本相同，也與門靜脈高動力循環等有關。日本山門等通過對反映門靜脈壓力的肝靜脈壓力梯度(HVPG)的測定，發現肝硬化伴有PHC者明顯高於不伴有PHC者。肝硬化門靜脈高壓不僅胃血流量增高1 倍，食管、小腸、結腸血流量也增加40%～60%。山門通過激光多普勒法研究發現除盲腸外，從直腸到升結腸黏膜血流量伴有PHC者較不伴有PHC者明顯增多，且黏膜血流量的改變依次爲重度PHC者﹥輕度PHC者﹥無PHC 者。Tezuka等採用臟器反射光譜法測定肝硬化門靜脈高壓患者直腸黏膜，發現黏膜的血流量增加。均說明門靜脈高壓普遍存在的高動力循環參與了PHC 的發生。有報道門靜脈內徑的寬度與結腸血管畸形成正比，有出血史的患者結腸黏膜損害更明顯。在慢性門靜脈高壓者結腸的黏膜、黏膜下層的小動脈擴張，結腸的血流量增加，即“內臟多血(splanchnichyperemia)”，使門靜脈流入的血流量增加，爲維持慢性高門靜脈壓的機制之一。觀察門靜脈高壓患者體內的一些擴血管物質，如一氧化氮、胰高糖素、前列腺素、腸血管活性肽、降鈣素相關基因肽、腺苷以及一氧化碳等增加，可能與合成增多、滅活減少及門-體分流等因素有關。在門靜脈高壓患者外周動脈對縮血管物質反應性下降，已知在門靜脈高壓時體內縮血管物質如去甲腎上腺素高於正常。但內臟血管卻以擴張表現爲主，呈現高動力循環。這與患者內源性血管擴張物質增加有關，致使外周動脈擴張，繼而出現高動力循環。諸多介質中一氧化氮被認爲是引起肝硬化患者血管擴張、高動力循環及PHC的關鍵介質。一氧化氮是一種抑制性神經遞質，通過介導黏膜血管主動擴張以及黏膜微循環障礙參與PHC的發病過程。實驗觀察門靜脈高壓時胃腸道一氧化氮合酶水平增加，一氧化氮作用於血管平滑肌，使血管擴張。一氧化氮還有抑制胃腸平滑肌作用，引起阻性充血、腸道運動功能紊亂，都參與PHC 的發生。另外，胰高糖素對引起門靜脈高壓腸高動力循環也起重要作用，胰高糖素可使腸道血管擴張，並使腸道血管對去甲腎上腺素、血管升壓素的縮血管作用的反應性下降。以上最終導致內臟淤血，血管擴張，血管通透性增加，血漿外滲，胃腸黏膜下廣泛水腫，血管扭曲擴張，肝功能障礙和肝內外門-體分流。
2.腸黏膜及黏膜下血管擴張和黏膜固有層水腫增厚爲PHC 特徵性組織學表現。光鏡下可見結腸黏膜水腫、淤血、大量毛細血管擴張，並偶見動-靜脈短路，可伴有黏膜組織輕微炎症，少數腸黏膜固有層淋巴細胞輕度增生，黏膜固有層可見輕度淋巴細胞和漿細胞浸潤；黏膜上皮細胞脫落壞死，形成糜爛而致出血；部分病例黏膜下層或肌間神經叢可見水腫及神經細胞變性。電鏡下可見毛細血管內皮和黏膜上皮細胞超微結構改變。
9 診斷檢查
12 其他輔助檢查
(1)血管擴張(vasular ectasias，VE)：爲PHC特徵性的改變，表現爲腸黏膜血管呈蜘蛛樣、線圈狀、隆起或扁平的紅色小片病損。發生率爲28.6%～93%。PHC的黏膜活檢可見毛細血管擴張、黏膜萎縮。
(2)靜脈曲張：結直腸黏膜可見迂曲的顯著增粗的靜脈，嚴重者可擴張呈囊狀。發生率爲16%～45.7%。在少數特殊情況下，極度擴張的直腸靜脈曲張可被結腸鏡誤診爲結腸腫瘤，取活檢可造成大出血。
(3)其他：腸黏膜血管還可見弧形、前端球形、迂曲蛇行等多種不規則形態以及瀰漫性或孤立性紅點或紅斑等黏膜下出血改變。PHC多有腸黏膜水腫。山門等將PHC分爲重度和輕度兩型，重度：VE數≥5個，從盲腸至直腸在大腸部位的區分上病變波及3個領域以上，多領域的血管不規則和靜脈迂曲、黏膜紅點或紅斑頻發。輕度：VE 數4個以內，其他血管病變散在。經肝靜脈壓力梯度(HVPG)的測定，結果重度明顯高於輕度者。
2.超聲內鏡 超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)一般經肛門插入，亦可經陰道檢測直腸及直腸周圍靜脈曲張，在超聲圖像上靜脈曲張表現爲囊狀無回聲暗區。發現直腸靜脈曲張的陽性率高於內鏡。
13 鑑別診斷
1.孤立性小血管擴張 爲下消化道出血原因，多見於高齡患者，多侷限在右側結腸，一般的數量少，限於幾個以內。
2.遺傳性毛細血管擴張症(hereditary telangiectasia) 好發於空腸，也有發病於結腸者。
14 治療方案
1.生活指導
(1)飲食：宜進食含豐富維生素、少渣、少纖維素的飲食，保證一定量的高質量蛋白質攝入，50～100g/d。
(2)戒酒：酒精能使腸道血管擴張，增加門靜脈血流和壓力，並能損傷胃腸黏膜，是消化道出血的重要誘因，應嚴格戒斷。
2.預防消化道出血
(1)預防消化道再出血：PHC如無消化道出血，一般不需要治療。有出血史者預防消化道再出血，治療主要以降低門靜脈壓力爲主。口服普萘洛爾，通過阻斷腸道血管β2受體，能顯著收縮血管減少腸道血流，降低門靜脈壓力，減輕腸黏膜充血，改善PHC時腸道微循環，用法同PHG。其他還有鈣通道阻滯藥如硝苯地平(硝苯吡啶)、維拉帕米(異博定)等以及硝酸甘油類藥物，可以和普萘洛爾合用，以增進療效。
(2)止血：對活動性出血者與食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療方法相似。常用特利加壓素、生長抑素或其類似物奧曲酞止血。
3.內鏡治療
(2)血管擴張的治療：文獻報告熱探頭凝固治療和激光照射治療對消除VE 有效，此外氬血漿凝固術(argon plasma coagulation，APC)也有效，APC爲1種新型非接觸性凝固方法，能量經電離的氬氣傳導到結腸黏膜，使擴張血管凝固。
4.介入治療 經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)是治療門靜脈高壓的放射介入手段，由於能顯著降低門靜脈壓力，已成爲治療門靜脈高壓相關併發症的方法。近年來PHC應用TIPS治療後血管擴張消失的報告在增加。
5.外科手術 因PHC引起的消化道出血行門-體分流術的報告少，因爲PHC遠不如食管胃底靜脈曲張出血來勢兇猛。除少數例外，一般出血量少，容易自動停止。
18 預防
針對病因，積極有效地治療原發病，避免出現PHT。
19 流行病學
陳德珍等對44例肝硬化門脈高壓症患者屍檢，結果表明小腸糜爛11例(25%)，結腸黏膜糜爛8 例(18.2%)。尹朝禮等報道49例肝硬化患者結腸黏膜糜爛佔44.4%。Tam、Kozarek及Scandlis等分別報道肝硬化門脈高壓症併發PHC爲84%、70%及76.3%。PHC時的各種病變可在全結腸存在。但是Kozarek發現主要病變侷限於右半結腸。國內霍麗娟等報道病變以肝曲以下的橫結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸居多。PHT的病程愈長，PHC發生率愈高，範圍愈廣。這表明下消化道黏膜病變發生率不低於上消化道病。
20 特別提示
針對病因，積極有效地治療原發病。