5 準備
1.穿刺用具準備 單次注藥時可選用22~25G短穿刺針(3.5cm)。如手術時間長或需術後鎮痛可留置硬膜外導管,則選用18~20G硬膜外穿刺針及配套的硬膜外導管。5ml玻璃注射器1支,局麻藥及其他消毒用具。
2.患兒體位準備 患兒取側臥位,屈背弓腰,雙膝關節屈曲並儘量向胸部靠攏。
3.骶裂孔及其體表標記 先以示指摸到尾骨尖,用拇指尖從尾骨沿中線向上摸,可觸到骶骨末端呈V形或U形的凹陷,此凹陷即骶裂孔。於骶裂孔兩側可觸到結節狀骶角。骶裂孔中心與髂後上棘連線呈一等邊三角形,可作爲尋找骶裂孔的參考。
6 方法
6.1 1.基礎麻醉
12歲以下的小兒基本上需要深度鎮靜或基礎麻醉,穿刺時需由另一位醫師保持患兒呼吸道通暢,做好監測。
6.2 2.穿刺方法
在骶裂孔中心,用局麻藥做一皮丘。將穿刺針與皮膚呈60°角的方向進針至骶尾韌帶,當穿透骶尾韌帶時可有輕微的突破感,此時應將針體放平,幾乎與骶骨軸線一致,繼續進針0.5~1cm即可。連接注射器進行抽吸並做阻力試驗,如抽出腦脊液則穿刺失敗;抽吸有回血也不應注藥,以免出現局麻藥毒性反應。當確定刺入骶管後,注入試驗劑量的局麻藥1%利多卡因0.1ml/kg,5min後如無蛛網膜下隙阻滯現象和入血現象,即可將準備的局麻藥液全部注入。如需留置硬膜外導管進行手術後鎮痛,可使用18~20G硬膜外穿刺針穿刺,向頭側置管。由於小兒硬膜外間隙組織較稀疏,導管很易送至腰段甚至胸段。
6.3 3.藥物及用量
首先注入試驗量的局麻藥,一般使用1.0%利多卡因0.1ml/kg。注藥前必須回吸確認無血及腦脊液。試驗量注入硬膜外間隙幾無作用,若注入腦脊液中,可迅速發生脊神經阻滯的徵象;若注入硬膜外靜脈,可出現心率增快、肌顫、抽搐、發紺等局麻藥入血的全身毒性反應。確認無脊麻及入血現象後,分次注入局麻藥至全量。阻滯每個節段所需要的局麻藥容量爲0.06ml/kg。局麻藥的一次限量爲利多卡因(濃度1%~1.3%)8~10mg/kg,布比卡因(濃度0.25%~0.5%)2~2.5mg/kg。通過硬膜外導管給藥進行術後鎮痛時,持續輸注0.125%布比卡因伍用芬太尼3μg/ml,每小時0.1~0.3ml/kg,可提供良好的鎮痛,而沒有運動神經阻滯。