3 疾病別名
慢性纖維性甲狀腺炎,慢性硬化性甲狀腺炎,纖維性甲狀腺腫,慢性甲狀腺炎,木樣甲狀腺炎,木樣甲狀腺腫,侵襲性纖維性甲狀腺炎,Riedel 甲狀腺腫,struma fibrosa,Riedel’s thyrouiditis,ligneous struma,strumafibrosa,chronic fibrous thyroiditis
6 疾病概述
慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎：本病又稱慢性纖維性甲狀腺炎、慢性硬化性甲狀腺炎、纖維性甲狀腺腫(struma fibrosa)、木樣甲狀腺炎(Riedel’sthyroiditis)或木樣甲狀腺腫。各種年齡均可見到，多見於30～60 歲，中年或老人。男女之比約1∶3～1∶4。
病史短則2～3 周，或長至十數年。可多年無症狀，甲狀腺有不同程度的腫大，質地堅硬，無疼痛或壓痛。有時輕微疼痛且可向耳後、枕部或肩部放射，或侷限於甲狀腺內。可與皮膚粘連，不隨吞嚥上下活動。鄰近器官有壓迫症狀如咽部異物感、吞嚥不適、聲嘶、呼吸困難等。呼吸困難明顯，
7 疾病描述
慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎：本病又稱慢性纖維性甲狀腺炎、慢性硬化性甲狀腺炎、纖維性甲狀腺腫(struma fibrosa)、木樣甲狀腺炎(Riedel’sthyroiditis)或木樣甲狀腺腫。1896 年，首先由Riedel 描述與報告而得名。本病甲狀腺可呈纖維化硬塊，並可侵犯周圍組織，造成壓迫症狀，故多進行手術治療。
8 症狀體徵
本病主要累及中年及老年婦女。平均發病年齡在50 歲，男女之比爲1∶4。病史短則2～3 周，或長至十數年。可多年無症狀，甲狀腺有不同程度的腫大，質地堅硬，無疼痛或壓痛。有時輕微疼痛且可向耳後、枕部或肩部放射，或侷限於甲狀腺內。可與皮膚粘連，不隨吞嚥上下活動。鄰近器官有壓迫症狀如咽部異物感、吞嚥不適、聲嘶、呼吸困難等。呼吸困難明顯，但是氣管移位卻罕見，壓迫症狀常很顯着，但是與甲狀腺腫大程度不成正比。無頸部淋巴結腫大。臨牀上常伴有腹膜後纖維化和硬化性膽囊炎。也可短期內甲狀腺迅速增大。多表現頸前無痛性腫塊，單側或雙側，多呈結節狀，少數有局部疼痛或觸痛，或表現甲狀腺腫塊突然增大，1/5～1/3 病人甚至出現典型亞急性甲狀腺炎的症狀。由於緻密的纖維組織取代了甲狀腺的正常結構，腺體堅硬如石，甚至較甲狀腺癌更爲顯着，以至穿刺或縫合時針插不進。偶爾有甲狀腺疼痛。可穿破被膜向鄰近組織浸潤，且與周圍組織粘連。甲狀腺迅速腫大及病變範圍較大時可壓迫氣管、食管、喉返神經等引起氣急、不能平臥、頸部轉動不靈、聲音嘶啞、吞嚥及呼吸困難等而狀似侵襲性甲狀腺癌。臨牀上有亞急性甲狀腺炎表現者，較無伴發者病史短、糖皮質激素緩解症狀迅速，但與一般亞急性甲狀腺炎所不同的是，其質地堅硬的甲狀腺腫塊仍然存在。甲狀腺功能減退偶見。甲狀旁腺受累可發生功能低下。個別有頸部淋巴結腫大。少數情況下可與侵襲性癌伴存。本病可呈自限過程，但可復發。白細胞正常或輕度升高，ESR 可增快，尤當伴有亞急性甲狀腺炎時明顯。一般甲狀腺功能正常，病變廣泛可發生功能低下。甲狀腺抗體多爲陰性，少數出現低滴度抗體。甲狀腺攝碘率正常或降低。甲狀腺掃描示腺體增大，受累區域攝碘減少，可表現爲冷結節。頸部X 線攝片可顯示甲狀腺鈣化。Riedel 甲狀腺炎大多見於成年女性。病情進展緩慢，呈慢性進行性纖維性硬化。病變廣泛，纖維化十分嚴重時，可由於甲狀腺兩葉組織破壞出現甲減。
9 疾病病因
病因不明。曾有學者視本病爲慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的晚期表現，臨牀上也發現病人有某些組織學及血清學特徵，如在纖維硬化過程中，存在單核細胞、發生顯微鏡下血管炎。在多數病人中存在甲狀腺自身抗體(但滴度較低)等。近年組織學發現嗜酸性變的存在，也可能是對纖維組織的自身免疫反應。說明自身免疫機制可能起着一定的致病作用。但更多的研究難以找到兩病之間的必然聯繫，且無論從組織形態學、臨牀表現、甲狀腺功能、免疫特徵及預後轉歸等方面，二者均存在着本質的區別，故目前認爲，本病與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎是2 個相互獨立的疾病。
10 病理生理
由於組織學證實的Riedel 甲狀腺炎有一小部分病人表現爲典型的亞急性甲狀腺炎經過，故有作者認爲亞急性甲狀腺炎可能是Riedel 甲狀腺炎的特殊階段，但本病缺乏肉芽腫性病理改變。迄今爲止，仍作爲截然不同的2 種疾病，儘管其間可能存在一定的關係。全身其他部分如腹膜後纖維化、纖維性縱隔炎、膽管硬化症、硬化性宮頸炎、視網膜下纖維化等可與本病合併存在，故也有認爲本病是一種自身免疫性疾病，是多發性系統性纖維化綜合徵的表現之一，以頸部佔優勢。但較爲一致的意見還是將其作爲一獨立的疾病。組織病理學：大體見病變組織呈灰白色，質地堅硬，堅韌，或呈木樣改變，包膜不完整。鏡下正常結構破壞，由緻密的纖維化組織代之。膠原沉積。有淋巴細胞、單核細胞、漿細胞及多核細胞浸潤。退行性變的甲狀腺濾泡細胞可散在於纖維組織中。公認的診斷標準爲：①肉眼見受累區域呈堅韌纖維化及木樣。纖維化過程累及整個甲狀腺組織或侷限於一葉或部分腺葉。②炎症纖維化過程進入或代替周圍肌肉組織。③鏡下：正常甲狀腺結構幾乎完全被纖維化所破壞。缺乏亞急性甲狀腺炎所見到的巨細胞反應。細胞學也可見到大量纖維，北大醫院針吸細胞學診斷1 例本病，鏡下可見大量纖維組織，呈現類似組織學所見的玻璃樣變。該病人確診數月後，自發緩解，甲狀腺腫塊消退。病程中呈現侵襲性纖維化過程，可部分地破壞甲狀腺腺體，並擴展到臨近頸部組織。甲狀腺組織可單一受累，也可以是全身多竈性纖維硬化的一部分(如伴隨後腹膜、縱隔、眶後組織、膽管、眼等部位纖維化)或爲硬纖維瘤。
11 診斷檢查
診斷：成人患者甲狀腺腫大，質地堅硬，無疼痛或壓痛，與周圍組織粘連，不隨吞嚥上下活動。有明顯的壓迫症狀，無頸部淋巴結腫大，T3、T4、TSH、131Ⅰ攝取率正常，即可診斷本病。確診依賴甲狀腺活檢。由於甲狀腺質地極硬，穿刺活檢效果往往不好。
12 鑑別診斷
緩慢進展的堅硬甲狀腺腫，向周圍組織浸潤應考慮本病。確診主要依賴甲狀腺病理檢查。甲狀腺癌：甲狀腺結節或腫塊生長迅速，常伴隨頸部淋巴結腫大，血中Tg往往明顯增高。甲狀腺細胞或病理學檢查可鑑別。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：甲狀腺一般韌硬，如膠皮而非如石、如鐵、如木質感。自身抗體多呈強陽性。必要時需細胞病理檢查。
13 治療方案
一般藥物及類固醇治療效果不佳。近年有報道用他莫昔芬(叄苯氧胺)治療：20mg/次，2 次/d，3～6 個月之內使多數病人獲得部分乃至完全緩解。治療1～4 年隨訪，主觀症狀改善率達100%，客觀改善爲50%～100%，甲狀腺縮小均達50%以上，氣管直徑增加50%、失音恢復。但觀察表明，甲狀旁腺功能減退不易恢復(常需替代治療)。其作用與其抗雌激素受體活動無關，主要通過促進轉移生長因子-β1(TGF-β1)釋放而抑制纖維細胞浸潤。甲狀腺激素僅控制甲狀腺功能減退症狀，不能緩解局部壓迫症狀。短期加用糖皮質激素可部分緩解疼痛及壓迫症狀。嚴重時可行手術治療以解除周圍組織壓迫。但由於纖維粘連緊密以至造成手術困難，易招致手術併發症發生。