3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕175號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
我部2009年啓動臨牀路徑管理試點工作以來，各地按照我部統一部署，認真落實相關工作，試點工作穩步推進。根據《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》有關要求，我部繼續推進臨牀路徑相關工作，組織有關專家研究制定了顱骨凹陷性骨折、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、顱骨良性腫瘤、大腦中動脈動脈瘤、頸內動脈動脈瘤、高血壓腦出血、大腦半球膠質瘤、大腦凸面腦膜瘤、三叉神經良性腫瘤和椎管內神經纖維瘤等神經外科11個病種的臨牀路徑，現印發給你們。請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 幸兵、鄧一鳴、胡瑞榮
電 話：010-68792825、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、顱骨良性腫瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
行單純顱骨腫瘤切除術或顱骨腫瘤切除術加一期顱骨成形術（ICD-9-CM-3：02.04-02.6）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀表現：
（1）病史：病程較長，常偶然發現；
（2）無痛或局部輕度疼痛及酸脹感包塊；
（3）部分較大的內生型腫瘤可產生腦組織受壓引發的局竈性症狀如偏癱、失語、同向性偏盲、癲癇發作等；
（4）極少數巨大腫瘤可產生顱高壓表現，如頭痛、噁心、嘔吐、視物模糊等；
（5）部分位於顱底的腫瘤可產生顱神經壓迫症狀，如眼球運動障礙、面部感覺減退、聽力減退等。
2.輔助檢查：
（1）頭顱CT掃描（加骨窗像檢查）：表現爲骨質增生或破壞；如侵犯顱底，必要時可行三維CT檢查或冠狀位掃描；
（3）MRI檢查可瞭解腫瘤侵入顱內程度。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.對於腫瘤較大而影響外觀、內生型腫瘤出現顱壓高或局竈性症狀者應當行顱骨腫瘤切除術。術式包括單純顱骨腫瘤切除術、顱骨腫瘤切除術加一期顱骨成形術。
2.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：D16.4顱骨良性腫瘤疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備2天。
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）、頭顱X線平片、MRI。
2. 根據患者病情，建議選擇的檢查項目：DSA、SPECT、心肺功能評估（年齡>65歲者）。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前30分鐘。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3－5天。
2.手術方式：單純顱骨腫瘤切除術、顱骨腫瘤切除術加一期顱骨成形術（顱骨缺損大於3cm直徑時）。
4.1.9 （九）術後住院恢復7－10天。
1.必須複查的檢查項目：頭顱CT，化驗室檢查包括血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質。
2.根據患者病情，建議可選擇的複查項目：頭顱MRI。
3.術後用藥：抗菌藥物、脫水藥、激素，根據病情可用抗癲癇藥等。
4.1.10 （十）出院標準。
1.患者病情穩定，生命體徵平穩，體溫正常，手術切口癒合良好。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等併發症，嚴重者需要再次行開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。
2.術後切口、顱骨或顱內感染、內置物排異反應，出現嚴重神經系統併發症，導致住院時間延長，費用增加。
3.伴發其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.2 二、顱骨良性腫瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲顱骨良性腫瘤（ICD-10：D16.4）
行單純顱骨腫瘤切除術或顱骨腫瘤切除術加一期顱骨成形術（ICD-9-CM-3：02.04-02.6）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：≤14天
時間 | 住院第1日 | 住院第2日 | 住院第3日 （手術當天） |
主要診療工作 | o 病史採集，體格檢查，完成病歷書寫 | o 完善術前準備 o 安排次日手術 | o 安排全麻下顱骨腫瘤切除術 o 完成手術記錄及術後記錄 o 有引流者觀察引流性狀及引流量 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 二級護理 臨時醫囑： o 頭顱CT掃描 o 心電圖、胸部X光片 | 長期醫囑： o 二級護理 o 術前禁食水 臨時醫囑： o 備皮 o 抗菌藥物皮試 | 長期醫囑： o 一級護理 o 手術當天禁食水 o 補液治療 臨時醫囑： o 術中用抗菌藥物 |
主要護理工作 | o 入院護理評估及宣教 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 完成首次護理記錄 | o 手術前宣教 o 完成術前準備 o 完成護理記錄 | o 觀察引流液性狀及記量 o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 預防併發症護理 o 心理護理及基礎護理 o 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第4日 （術後第1天） | 住院第5日 （術後第2天） | 住院第6日 （術後第3天） |
主要診療工作 | o 完成病程記錄 | o 觀察切口敷料情況 o 對CT複查結果進行評估 o 完成病程記錄 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 o 停補液治療 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後流食 o 補液治療 臨時醫囑： o 頭顱CT | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後半流食 o 補液治療 | 長期醫囑： o 術後普食 o 一級護理 臨時醫囑： |
主要護理工作 | o 觀察引流液性狀及記量 o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 預防併發症護理 o 心理護理及基礎護理 o 完成護理記錄 o 進行術後宣教及用藥指導 | o 觀察引流液性狀及記量 o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 預防併發症護理 o 心理護理及基礎護理 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 預防併發症護理 o 心理護理及基礎護理 o 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第7日 （術後第4天） | 住院第8日 （術後第5天） | 住院第9日 （術後第6天） | 住院第10-14日 （術後第7-10天） |
主要診療工作 | o 完成病程記錄 | o 完成病程記錄 | o 查看化驗結果 o 完成病程記錄 o 複查頭顱CT | o 確定患者能否出院 o 通知出院處 o 開出院診斷書 o 完成出院記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 普食 o 一級護理 | 長期醫囑： o 普食 o 二級護理 | 長期醫囑： o 普食 o 三級護理 o 頭顱CT | o 通知出院 |
主要護理工作 | o 預防併發症護理 o 心理護理及基礎護理 | o 預防併發症護理 o 心理護理及基礎護理 | o 預防併發症護理 o 心理護理及基礎護理 o 進行出院指導 | o 完成出院指導 o 幫助患者辦理出院手續 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
