4 別名
肋軟骨肋骨移植顳下頜關節重建術；肋骨肋軟骨移植顳下頜關節再建術；肋骨肋軟骨移植顳下頜關節重建術；reconstruction of TMJ with costochondral graft transplantation
7 相關解剖
1.顳下頜關節的應用解剖 顳下頜關節由顳骨的關節面、下頜骨髁狀突、關節盤、滑膜、關節囊和韌帶組成（圖10.6.1.3-0-1～10.6.1.3-0-3），具有轉動和滑動功能，屬真正的聯動關節，是人體最複雜關節之一。
（1）顳骨關節面：顳骨的關節面包括關節窩和關節結節兩部分。關節窩呈一橫卵圓形，實際似三角形。底邊爲關節結節，外邊爲顴弓後續部分，內邊爲巖鼓裂、巖鱗裂和鼓鱗裂，內外兩邊向後相交於一點，爲三角形頂點，此處呈錐形突起，即關節後結節，常常是經耳前切口解剖進入關節的重要標誌。關節窩內側爲蝶骨嵴，如蝶骨嵴骨折，可使髁狀突向內側移位。關節窩頂很薄，其上即爲顱中窩內容物，因此關節創傷可影響顱腦，髁狀突可穿破關節窩頂進入顱中窩。
腦膜中動脈自頜內動脈第一段分出後，即沿關節囊內側上升，由棘孔入顱，緊貼顱骨內面，穿行於硬腦膜內。皮昕等採用X線攝影及直接測量法，對108例顱骨顳下頜關節窩及關節結節與腦膜中動脈的關係進行了研究，結果發現：①108例中64例（佔59.26%）關節窩的顱腔面有腦膜中動脈（主要是後支）超過，100例關節結節顱腔面有腦膜中動脈前支越過；②關節窩的顱腔面至動脈的距離，在關節窩中部約1.48mm，在關節窩周圍爲2.44～2.80mm；③關節結節嵴頂至對應部位動脈的距離，外側段爲11.08mm，內側段爲6.58～7.81mm，中段爲7.10～7.50mm。提示大部分關節窩、絕大部分關節結節與腦膜中動脈關係密切，因此，對累及關節窩與關節結節的手術，需謹慎設計，細心操作，防止穿通顱中窩，損傷腦膜中動脈及腦組織。
關節結節位於顴弓根部，側面觀爲明顯的突起，正面觀稍凹陷。關節結節有兩個斜面，前斜面是顳下窩的延長，斜度較小，後斜面爲功能面，是關節的負重區，也是承受功能壓力主要部位，損傷性關節疾病常破壞此處。關節結節高度隨年齡而變化，幼兒低，成人高，老年人又變平坦，一般爲7～10mm，降低關節結節不得超過這個高度。
（2）髁狀突：髁狀突的上面呈卵圓形，關節面由纖維軟骨覆蓋，內外徑長，前後徑短，向內突出多，向外突出少。側面觀，有一橫嵴將髁狀突頂分爲前後兩個斜面，前斜面較小，爲功能面亦稱關節面，是關節的負重區，許多關節病變常最早破壞此區。後斜面較大，髁突後移位易引起損傷。從後面觀，髁狀突頂也有內外兩個斜面，外側斜面是關節應力集中處，它的改建活動大於內側斜面。髁狀突外側極有一粗糙面，是關節盤和韌帶附着處。
（3）關節盤與關節腔：關節盤由纖維軟骨組成，內外徑大於前後徑，中央較薄，前緣及側緣較厚，後緣最厚。前後向矢狀剖面觀，關節盤呈雙凹形，在關節內位置與關節窩一致，凹面分別與關節結節後斜面及髁狀突相對。關節盤從前到後可分爲四部分，即前帶、中間帶、後帶和雙板區（圖10.6.1.3-0-4～10.6.1.3-0-6）。前帶位於關節結節下方，向前突出形成一個腳形突起，即關節盤腳或稱關節盤前伸部，此突起向上附着到關節結節前斜面及翼外肌上頭，即顳前附着，向下附着到髁狀突前斜面前端即下頜前附着。中間帶介於關節結節後斜面與髁狀突前斜面之間，薄而緻密，爲關節盤的功能負重區。後帶介於髁狀突橫嵴與關節窩之間，後帶的後緣位於髁狀突橫嵴的上方。雙板區，即關節盤後附着，上板止於鱗鼓裂即顳後附着，下板止於髁狀突後斜面後端即下頜後附着。關節盤內側和外側有粗大纖維束直接附着於髁狀突內側極和外側極，爲盤內側附着和盤外側附着（圖10.6.1.3-0-7～10.6.1.3-0-9）。關節盤中間帶和後帶由膠元纖維和彈力纖維組成，無血管神經分佈。雙板區上板由膠元纖維和粗大的彈力纖維組成，下板由粗大的膠元纖維組成，上下板之間爲含有豐富的神經血管結締組織所充滿，其間靜脈交織成網，血運豐富。當髁狀突向前下移動時，此區血管擴張而形成負壓，因此進行關節盤手術切開此區時，可有明顯的出血，此時讓病人咬緊牙消除該區負壓，出血即可停止。
關節腔位於關節窩與髁狀突之間，關節盤居中，四周與關節囊相連，因而把關節間隙分爲上下互不相通的兩個腔，上腔大而松，下腔小而緊。人剛出生時，關節腔內表面覆蓋一層滑膜組織，隨着關節功能出現，關節面的滑膜逐漸消失，滑膜組織僅覆蓋於關節囊內層及雙板區上、下表面，在髁狀突、顳骨關節面和關節盤的周圍，逐漸移行爲纖維組織。滑膜表面光滑發亮，雙板區的滑膜形成較多的褶皺突向關節腔內，稱爲滑膜絨毛（圖10.6.1.3-0-1），其中含有豐富的血管神經和淋巴管，因此滑膜非常容易出血，關節內手術須注意保護。
（4）關節囊和韌帶：關節囊上起自關節結節、顴弓、關節窩邊緣及鼓鱗裂，下止於髁狀突頸部及蝶骨嵴，外側被顳下頜韌帶所加強（圖10.6.1.3-0-10），爲韌性很大的囊袋，松而薄，是人體中惟一沒有外傷可以脫位，而脫位時關節囊並不撕裂的關節。關節囊前內部與翼外肌上頭融合，後部由關節盤後部伸展而成。關節囊內、後、外側壁和前壁的外側部分由耳顳神經支配，在髁狀突頸部後內阻滯耳顳神經，一般可使顳頜關節獲得麻醉。
關節韌帶主要爲顳下頜韌帶、蝶下頜韌帶和莖突下頜韌帶（圖10.6.1.3-0-11～10.6.1.3-0-13）。顳下頜韌帶又稱側副韌帶，上寬下窄，分淺、深兩層，有部分纖維和關節囊相融合。淺層起於顴弓，呈扇形向下後止於髁狀突頸部的外側和後緣。深層起於關節結節，水平向後止於髁狀突外側。關節韌帶的主要功能是懸吊下頜，限制下頜在正常範圍內活動。此外還有蝶下頜韌帶，起自內耳蝶骨，穿過鼓鱗裂，止於關節囊的內後上方及關節盤的後內緣，這種關節與內耳之間的連接關係，可能與關節病出現耳症有關。
（5）顳下頜關節血管及神經：顳下頜關節血液供應來自頸外動脈的分支，關節外側面主要有顳淺動脈及其分支面橫動脈（圖10.6.1.3-0-14），關節內側面主要有頜內動脈的關節深支、鼓前動脈、顳深後動脈、翼外肌動脈及腦膜中動脈等（圖10.6.1.3-0-15）。這些血管發出分支進入關節囊，並彼此吻合在關節囊內形成血管網。關節囊特別是後附着有豐富的血管叢，滑膜內有毛細血管，但關節盤中央區無血管分佈，雙板區疏鬆結締組織中血管豐富，靜脈交織成網。
顳下頜關節的神經主要來自耳顳神經、嚼肌神經、顳深後神經和翼外肌神經、這些神經發出關節分支分佈於關節囊的不同部位，由於關節囊有豐富的遊離神經末梢，因此對疼痛非常敏感。關節盤無神經分佈，僅在雙板區及關節盤邊緣有遊離神經末梢。
顳淺動、靜脈，面橫動脈、頜內動脈、耳顳神經及面神經與顳下頜關節手術關節密切。顳淺動脈先走行於腮腺實質內，然後穿出腮腺上極，在皮下層內由顴弓根淺面向上走行，顳淺靜脈與之伴行，在動、靜脈之間有耳顳神經。面橫動脈爲顳淺動脈穿出腮腺前分出，橫向走行於腮腺深面與顳下頜韌帶之間（圖10.6.1.3-0-16）。由耳前進路顯露關節，常遭遇此動脈，需結紮。
面神經顳支和顴支，通常由髁狀突前越過顴弓至顳部（圖10.6.1.3-0-14），顳支至外耳道前最凹處的距離爲2.0±0.5cm（圖10.6.1.3-0-17），表示耳屏前翻瓣或顴弓切口前伸的安全範圍（圖10.6.1.3-0-18～10.6.1.3-0-20）。由耳前切口顯露關節，爲避免損傷血管及神經可自外耳道軟骨與腮腺包膜之間無血管區分離，將腮腺及其筋膜組織瓣翻起，顳淺血管及耳顳神經則被推向前方，面神經顳支及顴支也包含在翻起的組織瓣內而得到保護。頜內動脈由頸外動脈分出後，經髁狀突頸部深面，走行於關節囊與蝶下頜韌帶之間，手術如誤傷此動脈，可引起兇猛出血，進行顳下頜關節及髁狀突頸部手術時，應特別注意對此血管保護。
（6）顳下頜關節區筋膜：顳筋膜被覆顳肌，起於上顳線，向下至顴弓上2cm處分爲深淺兩層，淺層較厚，止於顴弓外側面上緣；深層較薄，與顴弓內側面骨膜相融合，兩層筋膜間隔以少量脂肪組織。腮腺嚼肌筋膜包繞腮腺與嚼肌，向上附着於顴弓下緣，並與顴弓骨膜、顳筋膜淺層融合成一層緻密的纖維組織，而且與淺筋膜混合。面神經顳支與顴支越過顴弓，並位於三層混合的緻密結締組織之中。在顳區，顳支與顳淺血管及耳顳神經均位於淺筋膜層內。因此顳頜關節手術時，按圖示的解剖路線切開（圖10.6.1.3-0-21），可避免面神經分支的損傷。
2.顳下頜關節手術徑路 進入顳下頜關節手術途徑有許多種，但基本手術進路有耳前、耳後、耳周、口內和頜下切口。理想的切口要求顯露充分，不損傷面神經，並最少損害容貌。術者必須熟悉解剖，瞭解每一切口的特點，根據病變的性質、範圍和手術類型作出選擇。
（1）耳前切口：耳前切口是暴露顳下頜關節的主要途徑，接近髁狀突，易於進入和直接暴露關節，特別對關節外側面和前面的顯露較好，是最常用的一種切口。缺點是解剖路線通過富於血管及面神經分佈區，影響手術野的暴露，且有損傷面神經顳支及顴支的危險。另外遺留耳前瘢痕，對面容有一定的影響。耳前切口形式有各種變異，但基本皮膚切口都位於關節後耳麪皮膚交界處，切口下端不超過耳垂附着，以防損傷面神經幹，切口的上端以不同角度向顳部髮際內和耳前延伸，如耳前垂直切口、角形切口、柺杖形切口（圖10.6.1.3-0-22）、問號形切口及倒“L”形切口等。
①耳前垂直切口：
A.切口設計：切口線自耳輪腳開始，沿耳前褶皺向下至耳垂附着處，必要時切口線上端可再往上延伸。
B.切開與翻瓣：沿切口線切開皮膚及皮下組織，作皮下潛行分離，向前翻開皮瓣約2cm，並縫合固定到前方皮膚上以作牽引。
C.顯露關節囊：在切口內沿外耳道軟骨與腮腺筋膜之間向深部分離，暴露出顴弓根部。然後移動下頜骨，觸及髁狀突的位置後，繼續作鈍性解剖，顯露關節窩外側緣與關節囊（圖10.6.1.3-0-23）。此時淺面重要結構，包括顳淺動靜脈、腮腺和經過這個區域的面神經分支，都被牽拉到前方而不致損傷。
②耳前角形切口：
A.切口設計：先用亞甲藍在皮膚上域出髁狀突、關節窩、關節結節及顴弓的骨性標誌，再沿耳前褶皺作垂直切口線，上平顴弓，下不超過耳垂，然後在顴弓平面作一水平切口線，此切口與垂直切口上端成直角或鈍角，長約2.5cm左右。
B.切開與翻瓣：沿切口線切開皮膚，自腮腺筋膜淺面剝離，向前下翻開皮瓣，可將皮瓣縫合固定於前方皮膚上。垂直切口不宜切開太深，注意勿損傷顳淺動、靜脈及耳顳神經，顯露後可將其拉向後方。向下分離深部組織勿超過耳垂標誌，以防損傷面神經幹。
C.解剖面神經、顯露關節囊：同皮膚水平切口一致切開腮腺嚼肌筋膜，沿此切口用鈍分離法解剖面神經顳支與顴支，覓見後，即沿神經走向從腮腺實質中予以遊離，用橡皮片將其牽拉向前方保護之（圖10.6.1.3-0-24）。再與皮膚垂直切口一致切開腮腺嚼肌筋膜，自腮腺內分出顳淺動、靜脈及耳顳神經並拉向後方，此時若遇到面橫動脈則需切斷結紮，然後向前下翻開腮腺及其筋膜組織瓣，即可顯露顳下頜韌帶及關節囊。
③耳前柺杖形切口：
A.切口設計：自耳輪腳沿耳前褶皺向下作一垂直切口，下端止於耳垂附着處，再由此切口的上端向前上髮際內作一斜切口，長約2.5cm，兩切口夾角約120°～150°，轉彎處使呈弧形（圖10.6.1.3-0-22）。
B.切開與分離：沿切口線切開皮膚與皮下組織，在顳部將切口加深至顳筋膜，在垂直切口內自外耳道軟骨和腮腺後緣之間作鈍性分離，將顳淺血管自腮腺上極分出，牽至傷口後方或予以切斷結紮，即可向前推開腮腺，顯露關節囊後面。
C.掀起筋膜組織瓣、顯露關節囊：自顴弓根處斜向前上與皮膚切口一致切開顳筋膜淺層，自顳筋膜深淺兩層之間向下分離至顴弓上緣，切開顳筋膜淺層在顴弓外側面的附麗，再用骨膜剝離器自骨面向下剝離，剝開腮腺嚼肌筋膜在顴弓下緣的附麗，再繼續向下分離，即可掀起包含顳筋膜、顴弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其淺層結構的組織瓣（圖10.6.1.3-0-25），充分顯露顳下頜韌帶及關節囊（圖10.6.1.3-0-26），面神經分支在此組織瓣內而得到保護。
（2）耳後切口：切口自耳郭上附着髮際處開始，旁開耳郭後褶皺3～5mm，向下延伸至乳突尖（圖10.6.1.3-0-27）。切開皮膚、皮下組織及耳後肌，深至乳突筋膜及其上方顳筋膜的淺面。在此平面圍繞外耳道向前分離，通過鈍性和銳性解剖，顯露外耳道上面和下面，於骨性和軟骨外耳道交界處將其完全切斷。然後在耳後切口的上面切開顳筋膜，自顳肌表面向前下分離到顳筋膜深淺兩層分叉處，抬起顳筋膜淺層及其在顴弓上緣的附着處，再切開顴弓根處骨膜，向前下剝離，分開附着在顴弓下緣的腮腺嚼肌筋膜即可顯露顳下頜韌帶及關節囊（圖10.6.1.3-0-28）。
耳後切口瘢痕隱蔽，很少有面神經顳支損傷的危險，對關節手術能提供良好的顯露，但可引起外耳道狹窄及耳軟骨感染，臨牀上已很少應用。
（3）耳周切口：耳周切口自耳屏前向上，至耳輪上附着處轉向後，沿耳郭附着根部向後下至乳突尖（圖10.6.1.3-0-29）。切口上後部分可直接切到骨面，自骨面向前下剝離，暴露顴弓根部及關節窩。軟骨性外耳道很容易自骨膜遊離，除其最下緣外，均可遊離到與骨性外耳道接合處。切口耳前部分，在無血管平面直接加深到軟骨性外耳道。耳前和耳後切口分離至骨膜後，在顴弓根上方相連接，將關節凹淺面組織拉向前方以暴露關節囊淺面，由於耳被拉至後下方，而獲得關節區有效暴露（圖10.6.1.3-0-30）。
耳周切口實際爲耳後和耳前切口的聯合，具有耳後切口的優點，但不切斷軟骨外耳道，避免了外耳道狹窄和軟骨感染的危險。
（4）口內切口：切口由咬
平面上方1cm，沿下頜升支前緣垂直向下，再向前延伸至下頜第3磨牙頰側（圖10.6.1.3-0-31）。全層切開至骨面，向上翻轉黏骨膜瓣直到顳肌附着處。然後向後作骨膜下剝離，顯露升支外側面及髁狀突頸部，再將升支後緣牽拉器置入，推開保護軟組織，以顯露手術區（圖10.6.1.3-0-32）。
口內途徑顯露關節，手術安全，不需作皮膚切口，但顯露不充分，並需要充足的光源和適宜的牽拉器，可提供髁狀突頸部截開和髁狀突切除手術的顯露。
（5）改良頜下切口：典型的頜下途徑（Risdon法）對髁狀突頸部手術難以施行垂直操作，而將下頜升支後途徑與頜下途徑結合，則有助於顯露，下面介紹這種改良頜下切口。
自耳垂下後1cm處開始，平下頜升支後緣，向下繞下頜角，再距下頜下緣1.5cm處平行向前，至嚼肌附麗前2cm處作一弧形切口（圖10.6.1.3-0-33）。切開皮膚、皮下及頸闊肌，在下頜角或角前切跡處，解剖出面神經下頜緣支，結紮剪斷頜外動脈及面前靜脈。然後沿胸鎖乳突肌和腮腺之間，於腮腺筋膜外作銳性分離，使腮腺與胸鎖乳突肌及深面組織分開，再切開下頜下緣骨膜及嚼肌附麗，用骨膜剝離器自骨面向上剝離，並切斷升支後緣骨膜。由於腮腺下極已被遊離，當向上牽拉昇支外側軟組織瓣時，腮腺亦隨軟組織瓣向上翻起，而使向上牽拉的阻力減小，這樣下頜升支上部及髁狀突則可得到較好的顯露。
8 概述
肋軟骨肋骨移植顳下頜關節再建術用於真性顳下頜關節強直的手術治療。 在生長發育期，肋軟骨與肋骨接合處具有潛在生長的能力，用帶肋軟骨的肋骨移植治療顳下頜關節強直，用肋軟骨頭代替髁突再建關節，能恢復下頜骨升支高度，同時也使下頜骨獲得繼續生長。因此，始於20世紀70年代的這一手術術式，在20世紀80年代得到廣泛的應用。
10 禁忌症
全身情況差，不能耐受手術者。
13 顳下頜關節手術徑路
進入顳下頜關節手術途徑有許多種，但基本手術進路有耳前、耳後、耳周、口內和頜下切口。理想的切口要求顯露充分，不損傷面神經，並最少損害容貌。術者必須熟悉解剖，瞭解每一切口的特點，根據病變的性質、範圍和手術類型作出選擇。
（1）耳前切口：耳前切口是暴露顳下頜關節的主要途徑，接近髁狀突，易於進入和直接暴露關節，特別對關節外側面和前面的顯露較好，是最常用的一種切口。缺點是解剖路線通過富於血管及面神經分佈區，影響手術野的暴露，且有損傷面神經顳支及顴支的危險。另外遺留耳前瘢痕，對面容有一定的影響。耳前切口形式有各種變異，但基本皮膚切口都位於關節後耳麪皮膚交界處，切口下端不超過耳垂附着，以防損傷面神經幹，切口的上端以不同角度向顳部髮際內和耳前延伸，如耳前垂直切口、角形切口、柺杖形切口（圖10.6.1.5-0-22）、問號形切口及倒“L”形切口等。
①耳前垂直切口：
A.切口設計：切口線自耳輪腳開始，沿耳前褶皺向下至耳垂附着處，必要時切口線上端可再往上延伸。
B.切開與翻瓣：沿切口線切開皮膚及皮下組織，作皮下潛行分離，向前翻開皮瓣約2cm，並縫合固定到前方皮膚上以作牽引。
C.顯露關節囊：在切口內沿外耳道軟骨與腮腺筋膜之間向深部分離，暴露出顴弓根部。然後移動下頜骨，觸及髁狀突的位置後，繼續作鈍性解剖，顯露關節窩外側緣與關節囊（圖10.6.1.5-0-23）。此時淺面重要結構，包括顳淺動靜脈、腮腺和經過這個區域的面神經分支，都被牽拉到前方而不致損傷。
②耳前角形切口：
A.切口設計：先用亞甲藍在皮膚上域出髁狀突、關節窩、關節結節及顴弓的骨性標誌，再沿耳前褶皺作垂直切口線，上平顴弓，下不超過耳垂，然後在顴弓平面作一水平切口線，此切口與垂直切口上端成直角或鈍角，長約2.5cm左右。
B.切開與翻瓣：沿切口線切開皮膚，自腮腺筋膜淺面剝離，向前下翻開皮瓣，可將皮瓣縫合固定於前方皮膚上。垂直切口不宜切開太深，注意勿損傷顳淺動、靜脈及耳顳神經，顯露後可將其拉向後方。向下分離深部組織勿超過耳垂標誌，以防損傷面神經幹。
C.解剖面神經、顯露關節囊：同皮膚水平切口一致切開腮腺嚼肌筋膜，沿此切口用鈍分離法解剖面神經顳支與顴支，覓見後，即沿神經走向從腮腺實質中予以遊離，用橡皮片將其牽拉向前方保護之（圖10.6.1.5-0-24）。再與皮膚垂直切口一致切開腮腺嚼肌筋膜，自腮腺內分出顳淺動、靜脈及耳顳神經並拉向後方，此時若遇到面橫動脈則需切斷結紮，然後向前下翻開腮腺及其筋膜組織瓣，即可顯露顳下頜韌帶及關節囊。
③耳前柺杖形切口：
A.切口設計：自耳輪腳沿耳前褶皺向下作一垂直切口，下端止於耳垂附着處，再由此切口的上端向前上髮際內作一斜切口，長約2.5cm，兩切口夾角約120°～150°，轉彎處使呈弧形（圖10.6.1.5-0-22）。
B.切開與分離：沿切口線切開皮膚與皮下組織，在顳部將切口加深至顳筋膜，在垂直切口內自外耳道軟骨和腮腺後緣之間作鈍性分離，將顳淺血管自腮腺上極分出，牽至傷口後方或予以切斷結紮，即可向前推開腮腺，顯露關節囊後面。
C.掀起筋膜組織瓣、顯露關節囊：自顴弓根處斜向前上與皮膚切口一致切開顳筋膜淺層，自顳筋膜深淺兩層之間向下分離至顴弓上緣，切開顳筋膜淺層在顴弓外側面的附麗，再用骨膜剝離器自骨面向下剝離，剝開腮腺嚼肌筋膜在顴弓下緣的附麗，再繼續向下分離，即可掀起包含顳筋膜、顴弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其淺層結構的組織瓣（圖10.6.1.5-0-25），充分顯露顳下頜韌帶及關節囊（圖10.6.1.5-0-26），面神經分支在此組織瓣內而得到保護。
（2）耳後切口：切口自耳郭上附着髮際處開始，旁開耳郭後褶皺3～5mm，向下延伸至乳突尖（圖10.6.1.5-0-27）。切開皮膚、皮下組織及耳後肌，深至乳突筋膜及其上方顳筋膜的淺面。在此平面圍繞外耳道向前分離，通過鈍性和銳性解剖，顯露外耳道上面和下面，於骨性和軟骨外耳道交界處將其完全切斷。然後在耳後切口的上面切開顳筋膜，自顳肌表面向前下分離到顳筋膜深淺兩層分叉處，抬起顳筋膜淺層及其在顴弓上緣的附着處，再切開顴弓根處骨膜，向前下剝離，分開附着在顴弓下緣的腮腺嚼肌筋膜即可顯露顳下頜韌帶及關節囊（圖10.6.1.5-0-28）。
耳後切口瘢痕隱蔽，很少有面神經顳支損傷的危險，對關節手術能提供良好的顯露，但可引起外耳道狹窄及耳軟骨感染，臨牀上已很少應用。
（3）耳周切口：耳周切口自耳屏前向上，至耳輪上附着處轉向後，沿耳郭附着根部向後下至乳突尖（圖10.6.1.5-0-29）。切口上後部分可直接切到骨面，自骨面向前下剝離，暴露顴弓根部及關節窩。軟骨性外耳道很容易自骨膜遊離，除其最下緣外，均可遊離到與骨性外耳道接合處。切口耳前部分，在無血管平面直接加深到軟骨性外耳道。耳前和耳後切口分離至骨膜後，在顴弓根上方相連接，將關節凹淺面組織拉向前方以暴露關節囊淺面，由於耳被拉至後下方，而獲得關節區有效暴露（圖10.6.1.5-0-30）。
耳周切口實際爲耳後和耳前切口的聯合，具有耳後切口的優點，但不切斷軟骨外耳道，避免了外耳道狹窄和軟骨感染的危險。
（4）口內切口：切口由咬
平面上方1cm，沿下頜升支前緣垂直向下，再向前延伸至下頜第3磨牙頰側（圖10.6.1.5-0-31）。全層切開至骨面，向上翻轉黏骨膜瓣直到顳肌附着處。然後向後作骨膜下剝離，顯露升支外側面及髁狀突頸部，再將升支後緣牽拉器置入，推開保護軟組織，以顯露手術區（圖10.6.1.5-0-32）。
口內途徑顯露關節，手術安全，不需作皮膚切口，但顯露不充分，並需要充足的光源和適宜的牽拉器，可提供髁狀突頸部截開和髁狀突切除手術的顯露。
（5）改良頜下切口：典型的頜下途徑（Risdon法）對髁狀突頸部手術難以施行垂直操作，而將下頜升支後途徑與頜下途徑結合，則有助於顯露，下面介紹這種改良頜下切口。
自耳垂下後1cm處開始，平下頜升支後緣，向下繞下頜角，再距下頜下緣1.5cm處平行向前，至嚼肌附麗前2cm處作一弧形切口（圖10.6.1.5-0-33）。切開皮膚、皮下及頸闊肌，在下頜角或角前切跡處，解剖出面神經下頜緣支，結紮剪斷頜外動脈及面前靜脈。然後沿胸鎖乳突肌和腮腺之間，於腮腺筋膜外作銳性分離，使腮腺與胸鎖乳突肌及深面組織分開，再切開下頜下緣骨膜及嚼肌附麗，用骨膜剝離器自骨面向上剝離，並切斷升支後緣骨膜。由於腮腺下極已被遊離，當向上牽拉昇支外側軟組織瓣時，腮腺亦隨軟組織瓣向上翻起，而使向上牽拉的阻力減小，這樣下頜升支上部及髁狀突則可得到較好的顯露。
14 手術步驟
14.1 1.切口及顯露
採用改良頜下切口顯露。
自耳垂下後1cm處開始，平下頜升支後緣，向下繞下頜角，再距下頜下緣1.5cm處平行向前，至嚼肌附麗前2cm處作一弧形切口（圖10.6.1.3-1）。切開皮膚、皮下及頸闊肌，在下頜角或角前切跡處，解剖出面神經下頜緣支，結紮剪斷頜外動脈及面前靜脈。然後沿胸鎖乳突肌和腮腺之間，於腮腺筋膜外作銳性分離，使腮腺與胸鎖乳突肌及深面組織分開，再切開下頜下緣骨膜及嚼肌附麗，用骨膜剝離器自骨面向上剝離，並切斷升支後緣骨膜。由於腮腺下極已被遊離，當向上牽拉昇支外側軟組織瓣時，腮腺亦隨軟組織瓣向上翻起，而使向上牽拉的阻力減小，這樣下頜升支上部及髁狀突則可得到較好的顯露。
14.2 2.截骨
切骨下界在下頜孔水平以上，上界儘可能接近原關節平面，喙突包括在切除範圍內（圖10.6.1.3-2），用電鑽（氣鑽）或骨鑿先沿着下切骨線逐層去骨（圖10.6.1.3-3），接近內側骨板時，用骨鑿震開，此時可將下頜骨向下牽拉，再用咬骨鉗咬去其餘部分骨質。修整顱側骨斷面，用球鑽使之平整光滑，稍呈凹狀（圖10.6.1.3-4），並將下端骨斷端縮小。然後除去升支外側皮質骨，形成骨創面，以受納植骨片。
14.3 3.取肋
一般在右側6、7、8肋骨區取肋，切取肋軟骨長度0.5～1cm，肋骨長度5～6cm，切下後修整軟骨頭，使成半球面。
14.4 4.植骨
暫時作頜間結紮，植入肋骨，使軟骨頭抵於關節窩內，肋骨部分與升支外側後緣用不鏽鋼絲結紮固定（圖10.6.1.3-5）。
14.5 5.下頜骨前移
若將肋骨形成L形植入，植骨片可達下頜骨體部，則可以前移下頜骨。雙側強直作兩側L形植骨，則可使後縮的下頜骨前移，矯正小頜畸形。單側強直作L形植骨，還需在健側行升支截骨，才能使下頜骨對稱前移。
14.6 6.縫合
16 術後處理
肋軟骨肋骨移植顳下頜關節再建術術後做如下處理：
基本與高位顳下頜關節成形術術後處理相同。但術後需作頜間固定2～4周，以利植骨片生長。
1.嚴密觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢，及時抽吸口咽部及鼻腔內分泌物，注意觀察有無下頜後退或舌後墜引起的呼吸道阻塞現象，必要時作氣管造口。
2.觀察神志、瞳孔變化，注意有無顱腦損傷體徵，發現異常情況，立即請神經外科會診。
3.常規應用抗生素（靜滴或肌肉）5～7d，預防傷口感染，術後第1～2d可應用地塞米松5～10mg，霧化吸入3/d，有喉水腫徵象者增加霧化次數。
4.術後24h抽出引流條，6～7d拆除縫線。
17 併發症
與高位顳下頜關節成形術基本相同，此外，術中要嚴格無菌操作，術後要適當制動，以防植骨片感染。
1.呼吸道梗阻 關節強直病人口咽腔狹小，截骨手術後，特別是雙側關節強直的病人，由於下頜後退，咽腔更縮小，術後若未清醒即拔除麻醉插管，極易因舌後墜而發生窒息。另外小兒病人，由於盲探插管損傷或手術時間較長，也容易發生喉頭水腫而引起呼吸道阻塞。因此必須完全清醒方可拔管，同時作好氣管造口準備，並積極防治喉水腫，避免呼吸道阻塞發生。
2.術後開
及下頜偏斜 關節強直截骨後，由於升支變短，支點前移，下頜骨向後上旋轉，雙側病人則發生開，單側者主要表現下頜向患側偏斜。開可通過頜間牽引改善，下頜偏斜可戴用斜面導板矯正。
3.術後傷口感染 關節強直手術如果發生感染，易導致術後復發，因此術前必須做好皮膚準備，術中嚴格無菌操作，積極預防傷口感染發生。術後要嚴密觀察傷口，注意局部腫脹消退情況，有感染徵象應及時處理，如全身改用廣譜抗生素靜滴，局部引流積血、積液等。如果傷口已經化膿，應及時引流，對插入異質材料者，應予以取出。
4.關節強直復發 據文獻報道，複發率在10%～25%之間。復發以術後1～2年內最多，以後隨時間的延長，復發的機會趨於減少。復發原因尚不完全明瞭，但與病人年齡、手術方式、技巧等有密切關係。